Caso Clínico . Anemia perniciosa

Dr. Gustavo Freier (Sanatorio San Carlos) Dr. Agustín Dal Verme (Hospital Zonal de Esquel) Dra. Julia Muzio (Intecnus) Dra. Andreina Danti (Hospital Zonal de Trelew) Dr. Abel G. Ojeda (Hospital Zonal de San Martin de los Andes)

Un hombre de 50 años a su Médico de Cabecera por presentar episodios intermitentes de sangre roja rutilante por el recto. Como antecedentes de importancia Diabetes tipo 2, Hipotiroidismo e Hipertensión arterial controlada. Antecedentes de una colecistectomía laparoscópica muchos años atrás complicada con una resección parcial de intestino. Su medicación actual es Metformina, Glimepirida, Lisinopril, Levotiroxina, Atorvastatina y bajas dosis de aspirina.

En las ultimas 3 a 5 semanas refiere episodios proctorragia sin dolor en cada deposición, la sangre es separada de la materia fecal y no observa coágulos.

Niega tener fiebre, diarrea, sudoración nocturna, pérdida de peso, disminución del apetito, dolor abdominal ni síntomas posprandiales.

Refiere tener episodios similares en los últimos 3 a 5 años, repitiéndose 2 a 3 veces por año resolviéndose siempre en pocos días. Refiere tener desde hace muchos años fatiga persistente, episodios de ortostatismo intermitentes, debilidad generalizada a veces severos.  No hay evidencia de compromiso sistémico y no hay registros de enfermedades previas.

Hace 3 meses se hizo una Video-Colonoscopia completamente normal, sin lesiones hasta ciego, se visualizó la válvula íleo-cecal y no se visualizaron hemorroides ni divertículos. No se tomaron muestras. No refiere antecedentes familiares.

En la consulta presentaba T.ax 36.5°C, TA 139/93, FC 51 X’ y FR 18 x’.  El ritmo cardiaco y la presión sanguínea en reposo estaban dentro de las 10 unidades para orotostatismo.

El paciente impresionaba estar bien, mucosas húmedas sin lesiones oro-faríngeas. La piel no presentaba lesiones ni rash. El ritmo cardiaco era regular, los ruidos normales y no presentaba soplos ni frote. Buena entrada de aire en ambas playas pulmonares sin rales agregados. Abdomen blando depresible e indoloro, cicatriz en línea media de 10 cm. La visualización de la región perianal no presentaba lesiones y el tacto rectal no fue doloroso sin palparse hemorroides ni tumores con materia fecal normal sin sangre ni melena. No presentaba edemas en miembros inferiores. El examen neurológico incluyendo los pares craneales fue normal.

El laboratorio inicial presentaba:

  • Hb 11.7* (13.2-16.6) VCM 84.3 Plaquetas 194.000 Bcos 5.500
  • Reticulocitos 79.300 (30.000-110.900)
  • Bilirrubina total 0.3 Asat/Alat 30/31 FAL 112
  • Frotis de Sangre Periferica normal.
  • TSH 8.2* Ferritina 5 mcg/L* (24-336)

En la discusión del caso nos planteamos cuál sería el paso más apropiado a seguir para el estudio de la anemia ferropénica de nuestro paciente:

  1. Video-endoscopia digestiva alta.
  2. Video-colonoscopia.
  3. Monitoreo clínico y repetir hemoglobina y ferritina en 3 meses.
  4. Enterografía por TAC.
  5. Sangre oculta en Materia Fecal.

En este paciente con hemoglobina y ferritina bajas compatibles con una anemia ferropénica con el antecedente de una video colonoscopia normal hace 3 meses, consideramos que la Video endoscopia digestiva alta es el paso más apropiado.  El monitoreo clínico y repetir laboratorio a los 3 meses lo consideramos insuficiente para un paciente  sintomático con hemorragia digestiva, la enterografía no es el estudio inicial y la sangre oculta en materia fecal no nos modificaría el manejo del paciente.

El paciente refiere tener una dieta balanceada en carnes y lácteos por lo que se inició tratamiento con sulfato ferroso 500 mg (100 mg hierro elemental) por día en ayunas. Debido a su antecedente poco claro de su resección intestinal se decidió hacer una enterografía intestinal por TAC donde no se observaron estrecheces, engrosamientos de la pared, masas, ni evidencias de sangrado.

En la endoscopia digestiva alta fue normal, se tomaron multiples biopsias de antro y duodeno. Posteriormente se realizó una anoscopía confirmo la presencia de Hemorroides internas grado 2 sin evidencia de sangrado activo, presumiendo que este hallazgo y las características clínicas del sangrado ser la fuente más probable de sangrado.

Vuelve a la consulta de control un mes después, refiriendo resolución espontanea del sangrado, pero continua astenico, mareos y debilidad generalizada a pesar de su buena adherencia al tratamiento con suplemento de hierro por vía oral. No presentaba cambios en sus signos vitales ni en el examen físico.  En el laboratorio presentaba Hb 12.3 g/dL* VCM 85.9 fL Ferritina 4mcg/L* Vitamina B12 114 ng/L* (180-914) ATC antiTransglutaminasa en IgA < 1.2 U/mL (<4)

IgA Total 240 mg/dL (61-356) Test de aire espirado para Helicobacter Pylori negativo.

Ante la presencia de déficit de Vitamina B12 con ausencia de Enfermedad Celiaca, Cirugía gastrointestinal no significativa y H. Pylori nos planteamos la utilidad de los siguientes estudios para evaluar el diagnóstico del déficit de Vitamina B12.

  1. Acido Metil Malónico.
  2. Anticuerpos anti Factor Intrínseco.
  3. Anticuerpos Antinucleares. (ANA)
  4. Parasitologico seriado de Materia Fecal.

Aunque la elevación de los niveles del ácido Metil Malonico nos puede sugerir déficit de Vitamina B12 a nivel celular y nos puede cuando los niveles de la misma son erróneos, en este caso los niveles están lo suficientemente por debajo del límite normal por lo cual no nos seria útil para el diagnóstico. Los anticuerpos anti Factor Intrínseco ante la ausencia de otras causas no sería muy útil para el diagnóstico de anemia perniciosa, su medición no sería muy útil ya que tiene una alta especificidad y una sensibilidad del 70%, aunque los anticuerpos anti células parietales son un poco más sensibles su especificidad es baja.

La anemia perniciosa está asociada a otras enfermedades autoinmunes y las guías recomiendan la evaluación de TSH para descartar enfermedad Tiroidea la medición de ANA no está recomendada.

Debido a que la Patagonia es una zona endémica para Diphyllobothrium latum por la ingesta de salmónidos crudos (ahumados) sería un estudio a considerar.

Se solicitaron los anticuerpos anti Factor Intrínseco con resultados negativos y anti Células Parietales con valores positivos de 76.6 U (<20).

Se reciben las muestras de anatomía patológica de las biopsias observándose en antro metaplasia intestinal compatible con gastritis atrófica autoinmune, el duodeno era normal. La tinción para Helicobacter Pylori fue negativa.

Se inició tratamiento con suplemento de Vitamina B12 intramuscular una vez por semana e infusión de hierro endovenoso.

Ante el diagnostico asociado de anemia perniciosa y ferropénica no preguntamos cual podría ser la causa más probable del déficit de hierro.

  1. Déficit en la dieta.
  2. Déficit de Vitamina B12.
  3. Aclorhidria.
  4. Hemorragia digestiva oculta.

En el interrogatorio el paciente no refiere restricciones que puedan contribuir a su déficit de hierro y la Vitamina B 12 no es causa de anemia ferropénica. En relación a la presencia de una hemorragia digestiva tanto los estudios endoscópicos como la enterografía por TAC fueron normales y el sangrado peri-orificial había cesado para justificar la persistencia de la anemia ferropénica. La aclorhidria probablemente sea la causa más probable de la anemia ferropénica de nuestro paciente. La Gastritis atrófica autoinmune produce hipoclorhidria o aclorhidria la cual disminuye la biodisponibilidad del hierro y produce anemia ferropénica y en el 50% de los casos puede preceder al déficit de Vitamina B12.

El paciente fue asesorado sobre la naturaleza crónica de esta condición y asesorado sobre la necesidad de suplemento de hierro y vitamina B12 a lo largo de su vida además de la vigilancia endoscópica alta por considerarse la gastritis atrófica autoinmune una condición pre-neoplásica para el cáncer gástrico.

Conclusiones:

Este fue un caso de un hombre de 50 años que se presentó con sangrado rectal recurrente asociada a una anemia ferropénica refractaria al tratamiento con suplemento de hierro oral y una gastritis atrófica autoinmune concomitante. Tenía dos factores de riesgo para presentar déficit de Vitamina B12 una resección intestinal y la administración crónica de metformina (30% de los pacientes) la cual interfiere en la absorción de la misma. En el contexto del estudio de su anemia ferropénica se encontró una gastritis crónica autoinmune y se confirmó el diagnostico de Anemia Perniciosa. Tenía un patrón mixto de anemia que justifica su Volumen Corpuscular Medio normal.

Los anticuerpos anti Factor Intrínseco tienen una alto Valor Predictivo positivo, pero baja sensibilidad para el diagnóstico de Anemia perniciosa y los anticuerpos anti Células Parietales son ligeramente más sensibles, pero tienen una especificidad del 16%. Aunque estos colaboran al diagnóstico ante su ausencia el contexto clínico, los estudios de laboratorio y la respuesta clínica al tratamiento.

El tratamiento de la anemia perniciosa es por vía parenteral (IM) 1000 mcg una vez por semana las primeras 4 semanas y posteriormente una aplicación mensual.  Estas dosis han mostrado ser efectivas en estudios observacionales. El tratamiento debe ser provisto indefinidamente. Altas dosis por vía oral de 1 o 2 mg diarios también es una opción en ausencia de síntomas de anemia aguda o síntomas neurológicos. Su mecanismo de acción seria por una vía independiente del Factor Intrínseco probablemente por difusión pasiva en la porción terminal del íleon.

La gastritis atrófica autoinmune aumenta el riesgo de cáncer gástrico más comúnmente que el Helicobacter Pylori por eso es muy importante, por ser una condición pre neoplásica debe considerarse la vigilancia endoscópica cada 3 a 5 años.

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