Revisamos las novedades del Centro de Información de Medicamentos de la Fundación FEMEBA y seleccionamos la siguiente:
Además de los beneficios cardiovasculares (CV) establecidos de los inhibidores de SGLT2, los datos aleatorizados respaldan su uso para modificar el riesgo de progresión de la enfermedad renal y de lesión renal aguda, no solo en pacientes con diabetes tipo 2 con alto riesgo CV, sino también en pacientes con enfermedad renal crónica o insuficiencia cardiaca, independientemente del estado de diabetes, nefropatía primaria o función renal. The Lancet, 6 de noviembre de 2022.
The Nuffield Department of Population Health Renal Studies Group and theSGLT2 inhibitor Meta-Analysis Cardio-Renal Trialists’ Consortium. Impact of diabetes on the effects of sodium glucose co-transporter-2 inhibitors on kidney outcomes: collaborative meta-analysis of large placebo-controlled trials. The Lancet 2022; 400: 1788-1801, November 19, 2022. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(22)02074-8
Resumen
Antecedentes: grandes ensayos han demostrado que los inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa-2 (iSGLT2) reducen el riesgo de resultados adversos renales y cardiovasculares en pacientes con insuficiencia cardíaca o enfermedad renal crónica, o con diabetes tipo 2 y alto riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica. Ninguno de los ensayos que incluyeron pacientes con y sin diabetes se diseñó para evaluar los resultados por separado en pacientes sin diabetes.
Métodos: hicimos una revisión sistemática y un metanálisis de los ensayos de iSGLT2. Se realizaron búsquedas en las bases de datos de MEDLINE y Embase para los ensayos publicados desde el inicio de la base de datos hasta el 5 de septiembre de 2022. Se seleccionaron ensayos de iSGLT2 que fueran doble ciego, controlados con placebo, realizados en adultos (edad ≥18 años), grandes (≥500 participantes por grupo) , y que incluyeran al menos 6 meses de duración. Los datos de nivel de resumen utilizados para el análisis se extrajeron de los informes publicados o proporcionados por los investigadores del ensayo, y se realizaron metanálisis ponderados de varianza inversa para estimar los efectos del tratamiento. Los principales resultados de eficacia fueron la progresión de la enfermedad renal (estandarizada a una definición de una disminución sostenida de ≥50 % en la tasa de filtración glomerular estimada [TFGe] en el momento de la aleatorización, una TFGe baja sostenida, enfermedad renal en etapa terminal o muerte por insuficiencia renal), lesión renal y una combinación de muerte cardiovascular u hospitalización por insuficiencia cardíaca. Otros resultados fueron la muerte por enfermedades cardiovasculares y no cardiovasculares consideradas por separado, y los principales resultados de seguridad fueron la cetoacidosis y la amputación de miembros inferiores. Este estudio está registrado en PROSPERO: CRD42022351618.
Resultados: se identificaron 13 ensayos con 90 413 participantes. Después de la exclusión de cuatro participantes con estado de diabetes incierto, analizamos 90 409 participantes (74 804 [82.7%] participantes con diabetes [>99% con diabetes tipo 2] y 15 605 [17.3%] sin diabetes; nivel medio basal de TFGe en el rango 37–85 mL/min/1.73 m2). En comparación con el placebo, la asignación a un iSGLT2 redujo el riesgo de progresión de la enfermedad renal en un 37 % (riesgo relativo [RR] 0.63, IC95 % 0.58–0.69) con RR similares en pacientes con y sin diabetes. En los cuatro ensayos de enfermedad renal crónica, los RR fueron similares independientemente del diagnóstico renal primario. Los iSGLT2 redujeron el riesgo de lesión renal aguda en un 23% (0.77, 0.70–0.84) y el riesgo de muerte cardiovascular u hospitalización por insuficiencia cardíaca en un 23% (0.77, 0.74–0.81), nuevamente con efectos similares en personas con y sin diabetes. Los iSGLT2 también redujeron el riesgo de muerte cardiovascular (0.86, 0.81–0.92) pero no redujeron significativamente el riesgo de muerte no cardiovascular (0.94, 0.88–1.02). Para estos resultados de mortalidad, los RR fueron similares en pacientes con y sin diabetes. Para todos los resultados, los resultados fueron ampliamente similares independientemente de la TFGe inicial media del ensayo. Según las estimaciones de los efectos absolutos, los beneficios absolutos de la inhibición de SGLT2 superaron cualquier riesgo grave de cetoacidosis o amputación.
Interpretación: además de los beneficios cardiovasculares establecidos de los inhibidores de SGLT2, los datos aleatorizados respaldan su uso para modificar el riesgo de progresión de la enfermedad renal y lesión renal aguda, no solo en pacientes con diabetes tipo 2 con alto riesgo cardiovascular, sino también en pacientes con enfermedad renal crónica o insuficiencia cardiaca independientemente del estado de diabetes, enfermedad renal primaria o función renal.
Fondos: Consejo de Investigación Médica del Reino Unido y Kidney Research UK.
Comentario:
Más allá de su moderada eficacia hipoglucemiante en la diabetes mellitus tipo 2, los inhibidores de SGLT2 resultan una de las novedades más relevantes de los últimos años para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca y de la enfermedad renal.
Este metaanálisis reúne los resultados renales de más de 90 000 pacientes aleatorizados a iSGLT2 o placebo, incluyendo más de 15 000 sin diabetes. Los ensayos clínicos comprenden los realizados en pacientes diabéticos de alto riesgo cardiovascular, y en diabéticos y no diabéticos con insuficiencia cardíaca o enfermedad renal crónica.
Veamos los resultados con más detalle, comenzando por los de progresión de la enfermedad renal:
Los resultados se han dividido según la condición de diabetes de los participantes: todos los ensayos contribuyen con pacientes diabéticos y seis incluyeron también pacientes sin diabetes. Si se analizan las tasas de eventos cada 1000 pacientes-año se encuentra que son mucho más elevadas en los estudios dirigidos a desenlaces renales (CREDENCE, DAPA-CKD y EMPA-KIDNEY), intermedias en los de insuficiencia cardíaca y menores en los de seguridad cardiovascular. La reducción de la progresión de la enfermedad renal alcanza el 38% (32%-44%) en diabéticos y 31% (18%-43%) en no diabéticos. Si se desagregan los resultados según los principales diagnósticos renales se observa el beneficio en la nefropatía diabética y en otras enfermedades glomerulares, y una tendencia similar que no alcanzó significación estadística en la nefropatía hipertensiva y por otras causas misceláneas.
Casi todos los participantes de estos estudios recibían fármacos inhibidores del sistema renina-angiotensina, por lo que la recomendación que surge de los mismos es agregar los iSGLT2 al tratamiento con IECA o ARA II.
Debe destacarse que los ensayos no incluyeron pacientes con poliquistosis renal ni con glomerulopatías en tratamiento inmunológico, por lo que la indicación en estos casos no tiene evidencia que la sustente.
En cuanto a los efectos adversos, los iSGLT2 favorecen las infecciones genitales y urinarias, pueden precipitar cetoacidosis diabética (a menudo euglucémica), deshidratación e hipotensión, particularmente en adultos mayores. Dos complicaciones poco frecuentes pero muy graves son la gangrena de Fournier y el aumento de amputaciones en miembros inferiores, este último descrito sólo para la canagliflozina.
Para realizar un balance de los beneficios y los efectos adversos resulta muy útil la estimación del impacto absoluto de los mismos que proporciona el metaanálisis. Se contemplan diferentes escenarios: diabetes con alto riesgo cardiovascular, insuficiencia cardíaca estable y enfermedad renal crónica, estas últimas con o sin diabetes. Las barras por debajo del 0 indican los eventos prevenidos cada 1000 pacientes-año de tratamiento, y aquellas por encima del 0 señalan los efectos adversos esperados de los iSGLT2.
En conclusión, los iSGLT2 han surgido como una herramienta valiosa en patologías progresivas como la enfermedad renal crónica y la insuficiencia cardíaca, en las que no abundan las novedades terapéuticas relevantes. Los clínicos precisamos aprender a utilizarlos en las indicaciones apropiadas y con una estrecha vigilancia de los eventuales efectos adversos.