Rol del internista en los nuevos sistemas de salud. El momento de la atención primaria.

Introducción 

Este artículo analizará algunos aspectos de la actual situación de la atención de la salud y discutirá el rol que puede caberle al internista en los nuevos sistemas de prestación.

En la primera parte analizaremos los factores relacionados con lo que denominamos la crisis actual de la medicina interna tradicional, evidenciada en la pérdida de su liderazgo dentro de los ámbitos asistenciales, docentes y académicos; en la pérdida de su prestigio en la sociedad como usuaria de los servicios médicos, y finalmente, en el deterioro económico de quienes la practican.

En la segunda parte abordaremos la crisis actual de los sistemas de salud en algunos de sus aspectos como costos, calidad y satisfacción de usuarios. Creemos que esta crisis está fuertemente relacionada, en primer lugar, con la pérdida del médico que –con un pensamiento clínico totalizador y científicamente fundado– actuaba como eje del sistema y su reemplazo por la visión fragmentaria de la subespecialización y la medicina tecnológica. En segundo término, entendemos que la crisis tiene que ver con la implementación inadecuada de las nuevas modalidades prestacionales que apuntan a la contención del gasto y revalorizan el primer nivel de atención.

En la tercera parte consideraremos algunas de las soluciones que aporta la concepción de la atención primaria de la salud (APS), tal como fuera definida en Alma Ata, como la estrategia para el objetivo "Salud para Todos en el Año 2000".

En la cuarta parte plantearemos algunas estrategias para la formación y reconversión del recurso humano, a partir del modelo de la medicina interna tradicional, con el agregado de los contenidos necesarios para la atención médica primaria (AMP), incluyendo la capacitación para participar en el gerenciamiento del sistema.

Por último intentaremos, sobre la base de toda esta información, señalar los lineamientos de una propuesta en la que los internistas, adecuadamente capacitados, puedan desempeñar un rol preponderante en los nuevos sistemas de salud, interés común de usuarios, prestadores y financiadores.

1. La crisis de la medicina interna 

Una de las características inherentes a la formación en medicina interna y clínica médica (cuyas diferencias conceptuales no analizaremos en este artículo) fue el trabajo exclusivo o muy preponderante con pacientes horizontales. En los últimos años se produjeron una serie de cambios significativos que han desplazado de la sala de internación al consultorio el eje del trabajo del internista y el desafío intelectual de la medicina interna. Algunas de las causas de esta situación son:

• Cada vez mayor número de diagnósticos y tratamientos son hechos en el consultorio sin requerir internación.

• Muchos pacientes son internados sólo para someterse a procedimientos indicados en el consultorio.

• Gran parte de los pacientes son internados por patologías graves y/o agudas en terapia intensiva.

• Otra fracción de los internados son portadores de patologías crónicas o terminales, cuyo diagnóstico ya está hecho y cuyo tratamiento es muchas veces rutinario.

• La internación hospitalaria tiene un costo cada vez más elevado.

• Se prevé que en los próximos años las camas de cuidados intensivos se duplicarán, mientras que las camas generales se reducirán a la mitad.

Otra característica de los programas tradicionales de formación en medicina interna fue basarse fundamentalmente en la enseñanza de enfermedades –muchas veces las menos prevalentes– y descuidar la enseñanza de la metodología de solución de problemas, centrada en aquellos que más comúnmente llevan al paciente a la consulta¹.

Paralelamente, la capacitación de internistas sufrió de superficialidad en el desarrollo de temas que hoy aparecen como fundamentales en su formación. Tanto desde la ausencia de estos contenidos como desde el "currículum oculto" que representan los modelos docentes tradicionales, los médicos descuidamos áreas fundamentales en la capacitación del agente de salud para el primer nivel de atención. Esta lista de contenidos no desarrollados incluye básicamente los aspectos psicosociales de la medicina –entre los que podemos mencionar entrevista clínica, educación para los cambios de hábitos de vida, interconsulta y derivación, motivos ocultos de consulta, adherencia al tratamiento– y los correspondientes al área de la epidemiología clínica, incluyendo entre otros temas la toma de decisiones basada en la evidencia, lectura crítica de la literatura, selección de métodos diagnósticos e investigación clínica. Esta lista no se agota aquí sino que abarca también áreas como la de prevención de la enfermedad y la promoción de la salud –nunca efectiva y suficientemente incorporadas a nuestra práctica– y otras que fueron dejadas a un lado por no considerarse de nuestra incumbencia, como la economía médica, los modelos de sistemas de salud, el entrenamiento necesario para el trabajo en equipo, la ética médica aplicada, el área asistencial de la medicina del trabajo, etcétera.

La consecuencia de este tipo de formación fue la graduación de profesionales poco entrenados y consecuentemente poco eficientes para la atención ambulatoria, lo cual desencadenó a su vez una progresiva desjerarquización del trabajo de consultorio, haciendo de éste una tarea muchas veces insatisfactoria o francamente frustrante, mal definida, poco reconocida y mal remunerada².

Dadas estas circunstancias, muchos internistas buscaron la solución en la subespecialización. Aquellos que permanecieron dentro del espíritu de la medicina clínica fracasaron a veces agobiados por una excesiva oferta de información que no sabían cómo jerarquizar y por la falta de datos y conocimientos en áreas críticas para la solución de los problemas del paciente ambulatorio. Concomitantemente, los usuarios comenzaron a autoderivarse a las subespecialidades. Esta situación llevó finalmente a que el clínico perdiera ante la comunidad su rol definido como médico de cabecera, cerrando así el círculo de lo que hemos denominado la crisis de la medicina interna tradicional.

En este punto creemos imprescindible aclarar que empleamos el término crisis no con la concepción negativa con que suele utilizarse en estos tiempos, sino entendiendo como tal "un momento de cambio muy marcado, una dificultad o situación momentáneamente mala o difícil", tal como es definida la palabra en el diccionario.

Resumiendo, algunos de los elementos que definen esta situación de crisis son:

• Progresivo abandono de la utilización del método clínico para el abordaje y la solución de los problemas².

• Falta de docencia e investigación en APS.

• Desarrollo desmesurado de las subespecialidades³, ligado a la aparición de tecnologías diagnósticas y terapéuticas insuficientemente evaluadas en su eficacia⁴.

• Disminución del número de aspirantes a las residencias de medicina interna, utilización de éstas como primer nivel para la subespecialización posterior y progresiva disminución del número de profesionales que continúan ejerciendo la especialidad en los años del posgrado⁵.

• Insatisfacción médica, trabajo desjerarquizado y mal remunerado, escaso número de internistas exitosos que sirvan como modelo, en contraposición con el creciente número de especialistas reconocidos⁶.

• Creciente insatisfacción de los usuarios, que no encuentran un médico de cabecera capaz de solucionar la mayoría de sus problemas y guiarlos dentro del sistema de salud².

• Indefinición actual del rol del internista e incertidumbre acerca del lugar que le corresponde a la especialidad en la atención de la salud; escasa participación de los internistas en el aporte de soluciones a los problemas del sistema.

Quienes desde hace algunos años venimos observando estos inconvenientes hemos tratado de incorporar a los programas, contenidos y estrategias para la solución de esas deficiencias. Estos son, fundamentalmente, la educación a través del método clínico de la solución de problemas, la epidemiología clínica, el desarrollo del área psicosocial, la medicina preventiva y la promoción de la salud.

A través de la adquisición de estas actitudes y aptitudes, el médico de atención primaria podrá actuar como un verdadero gerenciador del sistema, recuperando su rol preponderante de guía del paciente dentro de éste.

2. La crisis de los sistemas de salud

Analizaremos la crisis actual de los sistemas de salud desde la óptica de la posible participación del internista en su solución.

Muchos de los aspectos de esta crisis se imbrican con la crisis de la medicina interna tradicional en cuanto a la falta de recurso humano capacitado para la atención de la salud en el primer nivel y la falta de los datos epidemiológicos necesarios para guiar las acciones dentro de aquél. A nuestro criterio no pueden dejar de mencionarse, entre otras consecuencias de esta situación, la baja calidad de prestación en el primer nivel, el aumento desmesurado e inefectivo de los costos y la creciente insatisfacción de los usuarios.

Hace algunos años, cuando el incremento de los conocimientos y el desarrollo tecnológico comenzaron a acelerarse, hubo un notable aumento de la eficacia de la atención médica, evidenciable a través de variables concretas como el aumento de la expectativa de vida al nacer y la disminución de la mortalidad infantil. Es importante señalar que los primeros grandes cambios dependieron, fundamentalmente, de progresos en áreas no estrictamente médicas, como el saneamiento ambiental y la disposición de excretas⁷. Después, otros adelantos más estrictamente médicos, como la vacunación y luego la antibioticoterapia, tuvieron también un gran impacto. A pesar del importante aumento de los gastos que representaron estas innovaciones, todas ellas fueron acompañadas de gran satisfacción de los usuarios.

Sin embargo, ese rápido desarrollo no tardó en llevar a una deformación en la atención médica, alentada por el vertiginoso progreso tecnológico y por las presiones económicas de un mercado en expansión, que colocó a la industria de los métodos complementarios de diagnóstico y a la de los medicamentos en el tope de los negocios rentables.

Debido a esta nueva concepción, la medicina interna giró hacia la subespecialización y el hospitalocentrismo, y puso sus expectativas no ya en el método clínico con su planteo de hipótesis, sino en los resultados de estudios complementarios y en la utilización de métodos terapéuticos de utilidad muchas veces insuficientemente evaluada⁴.

Esta situación condujo a una distorsión de la práctica médica: el exceso de diagnósticos y tratamientos. Desde hace más de una década, un número cada vez mayor de pacientes es sometido a múltiples estudios que disminuyen escasamente la incertidumbre diagnóstica o sólo añaden hallazgos inespecíficos o redundantes. Paradójicamente, cada vez más pacientes reciben tratamientos innecesarios o ineficaces. Estos pacientes han comenzado a recorrer los consultorios con un nuevo problema, derivado no de la falta sino del exceso de estudios y tratamientos. Esto nos ha llevado a describirlos como pacientes sobreestudiados y sobretratados, sin que de ello se derive la solución de sus problemas; en la jerga de las presentaciones de problemas con los residentes –paciente "del changuito", haciendo referencia a que frecuentemente necesitan algún medio: carpeta, bolso, exageradamente un changuito, para transportar estudios y medicaciones–.

Es necesario señalar que el desarrollo de esta desmesura diagnóstica y terapéutica llevó, paralelamente, a una situación de injusticia para gran parte de la población que no puede tener acceso a muchos servicios básicos, dado que el recurso en salud se despilfarra en la adquisición de tecnologías en cantidades excesivas o bien francamente innecesarias.

Esta situación, sumada a la prolongación de la vida en muchas enfermedades crónicas, al envejecimiento progresivo de la población, a la aparición de nuevas patologías y finalmente al ejercicio de una medicina defensiva, derivó en un aumento desmesurado de los costos en salud.

El problema de los costos puede sintetizarse hoy en el hecho de que proveer todo lo que se pida o existe, cueste lo que costare, sirva o no es absolutamente imposible desde el punto de vista económico en cualquier sistema de salud, independientemente del grado de desarrollo del país o institución a cargo del programa; sin contar con las secuelas de iatrogenia, etiquetamiento y angustia que traen aparejadas este tipo de conductas.

Los siguientes datos servirán para ejemplificar estos conceptos: en 1992 el gasto en salud de los Estados Unidos fue del 14 % del producto bruto nacional (mayor que la suma del gasto en defensa y educación). De acuerdo con la tendencia actual, se ha calculado que en el año 2076 el gasto en salud sería del 100 % del producto bruto nacional. Otro dato interesante es que casi el 40 % de los gastos médicos se consumen en el último año de vida, y de éstos el 28 % en los últimos 3 meses.

Obviamente, ese aumento desmedido de los costos, sin un aumento proporcional de los beneficios para los usuarios, se acompañó de una creciente insatisfacción, evidenciable, entre otras cosas, por la desconfianza y el aumento de los juicios a profesionales de la salud. Esta insatisfacción de los usuarios fue seguida poco más tarde por una importante insatisfacción de muchos médicos, angustiados por el desprestigio de la profesión y la pauperización de sus ingresos, y también por su dificultad para encontrar soluciones a esta situación. Algunos de estos prestadores tuvieron reacciones como la medicina defensiva y la adherencia a seguros de malpraxis. Finalmente, los financiadores se sumaron a la lista de disconformes, acuciados por las presiones de los usuarios y el aumento de los gastos, y respondieron con medidas como el recorte de servicios, el desarrollo de barreras burocráticas para la atención, etcétera.

Estas estrategias implementadas como respuesta a la situación de crisis del sistema de salud podrían definirse de algún modo como "paliativas". Sin embargo, debemos tener en cuenta lo inadecuado de emplear estrategias paliativas en una afección potencialmente curable y de pronóstico sumamente grave librada a su evolución. Consideramos que las siguientes actitudes –algunas de ellas ya mencionadas– son ejemplos claros de estrategias "paliativas":

Por parte de los financiadores o pagadores

• Barreras de acceso, burocratización del sistema (turnos diferidos, autorizaciones, papelería complicada para desalentar la utilización, etc.).

• Capacitación sin los recursos adecuados.

• Reducción indiscriminada de los gastos.

• Captura de la demanda con ofertas desvinculadas de la calidad (equipamiento tecnológico indiscriminado, sistemas de ambulancias, etc.).

• Normativas taxativas en función del gasto financiero, poca participación de criterios científicos.

• Trabas arancelarias.

• Descuido de la calidad.

 

Por parte de los usuarios

• Juicios de malpraxis.

• Definición de un perfil erróneo del médico socialmente más necesario.

• Impugnación y desconfianza hacia los profesionales médicos.

• Subutilización del primer nivel de atención.

• Autoderivación, exceso de demanda de especialistas.

 

Por parte de los prestadores

• Subprestación en los sistemas capitados.

• Sobreprestación y "retorno" en los sistemas de pago por acto médico.

• Subespecialización, compra indiscriminada de tecnologías diagnósticas y terapéuticas.

• Encarecimiento desmesurado de las prestaciones.

• Aceptación de las estrategias paliativas de pagadores y financiadores.

• Medicina defensiva.

Tal como la hemos definido, la utilización de estas estrategias "paliativas" no conducirá a reformas sustanciales y sostenibles en los sistemas y tampoco –por ende– a la solución de la crisis mencionada.

Como contrapartida, afirmamos que existen estrategias "curativas", algunas de las cuales son:

 

Por parte de los financiadores y pagadores

• Participación en la capacitación del recurso humano.

• Utilización de recurso humano adecuadamente capacitado.

• Normativas de diagnóstico y tratamiento consensuadas y científicamente fundadas.

• Planificación del equipamiento en recursos de diagnóstico y tratamiento.

• Adecuados sistemas de capitación.

• Jerarquización del primer nivel de atención.

• Adecuada auditoría.

• Gerenciamiento del sistema a cargo del médico de atención primaria.

Por parte de los usuarios

• Revalorización del médico de cabecera.

• Educación para la salud.

• Coparticipación responsable en los gastos.

• Participación comunitaria en los sistemas de salud, la universidad y los colegios profesionales.

Por parte de los prestadores

• Cambio curricular, capacitación adecuada para la AMP y el gerenciamiento del sistema.

• Participación en la organización del primer nivel de atención.

• Certificación y recertificación.

• Participación en el diseño de las normativas.

• Revalorización del perfil del médico de cabecera, aumento del número de clínicos, internistas generales o médicos de familia.

Existen por lo tanto, en la actualidad, necesidades comunes a todos los sectores comprometidos en la salud. Es posible que en este momento nuestro conocimiento haya alcanzado una comprensión más global de la problemática, que permita optimizar el aprovechamiento de los recursos, mejorando la ecuación costo/efectiva y, por ende, la satisfacción de todos los involucrados, en otra vuelta cíclica de desarrollo y síntesis. Esta necesidad común tiene mucho que ver con la organización de la APS.

En estas circunstancias es importante que los médicos nos incorporemos al debate de los aspectos económicos de la atención de la salud y aboguemos por un uso racional de los recursos a través de instrumentos como los consensos y las normativas, sumados a un verdadero rol de gerenciamiento del sistema desde el primer nivel de atención. Si los prestadores no asumimos la responsabilidad de plegarnos a la búsqueda de soluciones a la crisis económica del sistema, lo harán aisladamente otros sectores –presumiblemente los financiadores–, con una concepción mucho más parcial del problema⁸.

Una serie de trabajos han observado las diferencias entre los médicos de atención primaria y los subespecialistas, encontrando que los primeros –manteniendo la calidad de la asistencia⁹– disminuían los gastos¹⁰. Entre otras cosas, los médicos de atención primaria solicitan menos estudios por consulta, realizan mejores derivaciones e internan en menos oportunidades^{10, 11}. Se ha comprobado que los subespecialistas se desempeñan muy bien en su área específica, pero fuera de ésta su eficacia disminuye¹². Por su parte, otros estudios han señalado que los médicos especialmente capacitados para la atención primaria brindan una atención más continua y global¹³. Sin duda, este nuevo rol de gerenciador del médico de cabecera –en el sentido de administrador y coordinador– es un elemento fundamental en la solución de la crisis del sistema.

3. Atención médica primaria

La concepción de APS se remonta a las primeras etapas de la medicina. En este trabajo destacamos la importancia que ha adquirido a partir de la declaración de Alma Ata, en 1978¹⁴, en la que se la señaló como el medio fundamental para lograr el objetivo "Salud para Todos en el Año 2000". En nuestra opinión, la demora en el logro de este objetivo no tiene como causa el fracaso de la filosofía de la APS, sino las dificultades con la que ha tropezado la implementación de sistemas basados en sus características.

La APS, según la definición de OMS-UNICEF en Alma Ata, es "la asistencia esencial, basada en métodos y tecnologías prácticas, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad –mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar– en todas las etapas de su desarrollo, con espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación. La atención primaria es parte integrante tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la función central y el núcleo principal, como del desarrollo social y económico global de la comunidad. Representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud, llevando lo más cerca posible la atención de la salud al lugar donde residen y trabajan las personas, y constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria".

Las características fundamentales de la atención primaria de la salud pueden resumirse en que esta sea:⁷

 

• Integral, en cuanto a la concepción biopsicosocial de salud y enfermedad y en cuanto a que debe incluir la promoción de la salud y la prevención, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad.

• Accesible, o sea, fácil y rápidamente disponible, con la máxima eliminación de barreras.

• Continuada, en cada circunstancia de atención y a lo largo de la vida de los pacientes.

• Responsable, en tanto el equipo de salud debe tener una actitud de servicio y estar comprometido con el logro de los resultados planteados.

• Participativa, ya que el paciente y la comunidad deben ser parte activa en su planificación, ejecución y supervisión.

• Programada y coordinada en el trabajo dentro del equipo de salud e integrada en un sistema.

• Docente e investigadora en su área específica.

La APS requiere sin duda del trabajo de un equipo interdisciplinario. Dada la escasa experiencia en modelos realmente interdisciplinarios en nuestro medio, este trabajo, escrito como un aporte desde la medicina interna, se refiere en especial y como punto de partida, a las características del accionar del profesional médico del equipo¹⁵.

A lo largo de los últimos años surgieron una cantidad de malentendidos respecto de la AMP. Existe confusión entre AMP y medicina económica, básica o sin recursos; hay quienes hacen sinónimo al médico de familia, al generalista y al internista general con el "todólogo", muchas veces definido como aquel que aprendió un poco de mucho y no hace bien nada, o peor aún, con aquel que nunca se capacitó en el posgrado. Otros utilizan vagamente el concepto de "médico de cabecera" para englobar a todos esos perfiles, para englobar a todos esos perfiles, y otros sostienen que la capacitación tradicional del internista es suficiente para su adecuado desempeño en el primer nivel de atención. A lo largo de este trabajo hemos tratado de definir algunos de los términos mencionados y volveremos sobre el perfil del profesional capacitado para la AMP cuando comentemos –a continuación– las estrategias para la formación del recurso humano.

Intentaremos ahora aclarar las diferencias cualitativas que existen entre la atención ambulatoria tradicional, llevada a cabo en un consultorio de clínica médica, y la AMP, diferencias que enumeramos sintéticamente a continuación¹⁶:

 

Atención ambulatoria	Atención médica primaria
Tratamiento de enfermedades	Promoción de salud/prevención/tratamiento de enfermedades
Cuidado ocasional	Cuidado continuo
Tratamiento de problemas biomédicos	Cuidado biopsicosocial
Especialistas y subespecialistas	Generalistas, internistas generales, médicos de familia
Exclusivamente médicos	Trabajo en equipo interdisciplinario
Recepción pasiva de la atención	Responsabilidad del paciente, el médico y el sistema
Control profesional exclusivo	Participación comunitaria
Sector salud aislado	Colaboración interseccional

En el apartado siguiente consideraremos algunos elementos para la capacitación del médico que le permitan desempeñarse como un eficaz prestador en la APS con la consiguiente redefinición y jerarquización de su rol profesional.

 

4. Formación del recurso humano necesario para la AMP

Como hemos dicho, muchas de las actitudes y aptitudes necesarias para el médico del primer nivel no se adquieren a través del currículum explícito ni de los modelos docentes de nuestro actual sistema educativo. El cambio curricular desde el pregrado supone el contacto temprano de los estudiantes con los problemas de la atención primaria, tal como está sucediendo en otras partes del mundo. Este es un elemento clave también para el aumento del número de aspirantes a los posgrados en atención primaria. Otro elemento relevante es la existencia de un mercado de trabajo para este recurso humano una vez capacitado. Sin pretender omitir de mencionar estos aspectos fundamentales para el éxito en la capacitación de los médicos para la atención primaria, nos centraremos en la discusión de los aportes que pueden hacerse desde la educación médica de posgrado.

Existe cierta indefinición en la utilización de los términos "médico de cabecera", "internista general", "generalista", "médico de familia", "clínico", "médico de atención primaria", etc. Esta confusión, en apariencia sólo semántica, revela cierto grado de desconocimiento o superficialidad, que ha tenido su correlación con algunos intentos de formación de recurso humano en manos de docentes no capacitados, sin inclusión de las temáticas centrales de la AMP y dentro de sistemas no coordinados. Este ha sido sin duda uno de los factores del fracaso en la implementación efectiva de verdaderos sistemas de APS y también de cierto desprestigio que esta modalidad tiene en algunos ámbitos.

Debemos mencionar aquí que existen varias propuestas con contenidos algo diferentes respecto de las características y el accionar de estos profesionales de la salud, que surgen de las experiencias tanto dentro como fuera del país. Aquí abordaremos lo que hace a la capacitación común a todos los médicos para la atención primaria, soslayando la discusión acerca de los contenidos específicos de cada una de las modalidades que se han propuesto: internistas generales, médicos de familia o generalistas. Creemos que la modalidad por adoptar debe ser definida en y para cada sistema, teniendo en cuenta elementos clave como las características regionales, la idiosincrasia de los usuarios y los recursos económicos, docentes y asistenciales ya existentes.

En los Estados Unidos la capacitación en lo que dio en llamarse medicina interna general recién fue oficializada con la creación de un área de práctica general dentro de la Asociación Médica Americana en 1946. Un estudio de los departamentos de medicina de 123 facultades de los Estados Unidos mostró que en 1970 sólo un 5 % tenía divisiones de medicina interna general, mientras que en 1990 el porcentaje llegaba al 99 %. Ya para entonces las residencias de medicina interna tradicional o categórica habían comenzado a incluir en sus programas muchos de los contenidos y actividades de la atención primaria¹⁷.

En cuanto a los médicos de familia, éstos comenzaron a formarse en los Estados Unidos en la década del 40. Sin embargo, las estructuras académicas se opusieron en ese momento a que el gobierno financiara programas de residencia en medicina familiar, y estos esfuerzos fueron suspendidos por falta de fondos. La medicina familiar sólo fue reconocida como especialidad en 1969.

En nuestro país los primeros desarrollos tuvieron lugar en el ámbito de la medicina familiar y la medicina general. En la provincia del Neuquén funcionó primeramente una residencia de medicina familiar, y a partir de 1974 una residencia de medicina general con orientación rural, que se integró durante muchos años en forma eficaz al sistema de salud provincial. En 1985 el CEMIC organizó un posgrado en medicina familiar. También en la década del 80 se crea la Asociación Argentina de Medicina Familiar, y aparecen residencias de medicina familiar en distintas provincias, entre ellas Salta –primeramente en Orán– desde 1987. A partir de 1990 se abrieron residencias de medicina familiar en varios hospitales de la Capital Federal, como el Francés y el Italiano, y el Hospital Privado de la Comunidad de Mar del Plata¹⁸. El Hospital de Clínicas de la Universidad de Buenos Aires cuenta, desde 1986, con un programa de medicina interna general, y en 1989 se creó la Sociedad Argentina de medicina Interna General¹⁵. Estos ejemplos no agotan en absoluto la lista de experiencias argentinas en formación de recurso humano para la atención médica primaria. En los últimos años muchos hospitales privados y del ámbito estatal han desarrollado residencias de este tipo, con grados de madurez variables. Varias facultades de medicina, públicas y privadas, han desarrollado cátedras relacionadas con la atención primaria de la salud. Las sociedades de Medicina General, Medicina Interna General y Medicina Familiar son hoy núcleos organizados y activos cuyo número de miembros está creciendo año tras año. Estas sociedades organizan sus congresos anuales, llevan a cabo diferentes actividades de formación y han comenzado a desarrollar tareas de investigación en el ámbito de la atención primaria. Hasta la fecha, sólo ha sido reconocido –a nivel nacional y en varias provincias– el título de especialista en medicina familiar.

Independientemente de la definición última de las incumbencias de este profesional para la atención médica primaria, su perfil general puede definirse de la siguiente forma:

• Es capaz de funcionar como médico principal o médico de cabecera de sus pacientes.

• Brinda una atención personalizada.

• Tiene una visión totalizadora del paciente (enfoque biopsicosocial).

• Trata adecuadamente problemas de la práctica diaria de pacientes adultos, ancianos y adolescentes.

• Actúa como coordinador primario, sirviendo de consultor al especialista y consultándolo cuando es pertinente.

• Juzga su función no sólo en términos curativos, sino también en términos de prevención de la enfermedad y promoción de la salud.

• Considera en su actuación la relación costo/efectiva.

• Encuentra gratificación intelectual, afectiva y económica en su tarea.

• Es capaz de trabajar integradamente dentro de un equipo interdisciplinario.

Creemos que en una primera etapa y en nuestro país, dada la experiencia y el recurso humano existente, los candidatos a hacerse cargo de la AMP de los pacientes adultos deben reunir, por un lado, los contenidos básicos de la enseñanza de la medicina clínica –redimensionando el énfasis en algunas áreas pero manteniendo fundamentalmente la utilización del método clínico–, y por otro lado, incorporar los contenidos de la capacitación en APS. Aunque puede resultar repetitivo, queremos volver a señalar que en la enseñanza de la medicina interna se ha conservado y continuado desarrollando el método clínico como instrumento metodológico fundamental, y es ésta hoy por hoy la diferencia básica con la enseñanza de la mayoría de las subespecialidades.

La estrategia de capacitación debe dar una respuesta práctica a la necesidad de formación del profesional requerido, partiendo del aprovechamiento del recurso existente (docente y asistencial), al que debe transformar y mejorar en tiempos acotados, continuando luego con un esquema de educación médica continuada ligado a la recertificación.

A nuestro entender, existen en la actualidad dos modalidades para la formación, desde el inicio, del médico de APS: la residencia de clínica médica con especial énfasis en atención primaria o una maestría posterior.

Como algunas estrategias generales, una residencia que pretenda formar recurso idóneo para la AMP debe incluir menos rotaciones por salas de subespecialidades; y aumentar significativamente el tiempo programado en consultorios, con seguimiento continuo de pacientes propios. La actividad debe incluir básicamente entrenamiento en la estrategia de solución de problemas, con especial énfasis en los problemas ambulatorios más prevalentes, incluyendo temas de dermatología, ortopedia, urología, salud mental, ginecología, etc. También deben incorporarse actividades de entrenamiento en los aspectos psicosociales de la APS, así como en medicina preventiva y promoción de la salud. La epidemiología clínica debe ser un área importante en la formación del residente, creando el habito de la toma de decisiones basada en la evidencia y la investigación clínica. La incorporación de estas actividades y contenidos probablemente requiera de una prolongación de al menos un año en la duración de la residencia.

Las maestrías, similares a los modelos existentes para las residencias de segundo nivel, constituyen sistemas ideales de formación de recurso, con intensa carga horaria y retención de título durante la totalidad o parte de su duración. Sus actividades y contenidos son los mismos que se señalan para las residencias, pero en forma más exclusiva.

En la actual situación es necesario señalar que –dada la necesidad de contar con el recurso médico para el primer nivel de atención en un lapso acotado– los tiempos que demandan estos sistemas pueden resultar excesivamente largos. El Consejo de Educación Médica de Posgrado de los Estados Unidos estableció en 1992 que un objetivo inicial razonable sería contar con un 50 % de los médicos para la atención primaria19. Sin embargo, aun si el 100 % de los graduados hubiera comenzado a optar en 1993 por una capacitación de tipo generalista, este porcentaje del 50 % no se alcanzaría hasta el año 2004. Otro aspecto por considerar desde el punto de vista eticogremial, es el destino de los graduados que quedarán fuera del sistema. Por estas razones es necesario desarrollar cursos de formación de posgrado, tendientes a reconvertir el recurso médico existente.

Los cursos de especialización admiten varias modalidades, pero todas ellas deben estar fuertemente integradas a la práctica cotidiana, incluyendo educación en servicio, discusión de casos problema, tutorías personalizadas y modalidades de educación abierta para los aspectos teóricos. El cambio y/o adquisición de conductas y actitudes que implica el verdadero aprendizaje requiere de una participación activa del educando en actividades prácticas de solución de problemas. Otras estrategias más informativas, como las actividades teóricas presenciales o la educación a distancia, tienen mayor utilidad en los sistemas de formación médica continuada, ligados a la recertificación.

Entendemos que los siguientes contenidos son esenciales en cualquier tipo de plan para la capacitación de este recurso humano²⁰. El desarrollo completo de estos contenidos constituye el currículo básico en la capacitación de este recurso humano.

• Entrenamiento en la solución de los problemas de consulta prevalentes (dermatológicos, ortopédicos, ginecoobstétricos, de salud mental, etc.).

• Cuidado longitudinal (a lo largo de los ciclos vitales desde planificación familiar hasta los cuidados terminales), con visión global (biopsicosocial) y personalizada.

• Historia clínica orientada al problema.

• Enfasis en promoción y educación para la salud y en la prevención de la enfermedad, incluidos en la consulta habitual.

• Formación en epidemiología clínica (investigación, análisis crítico de la literatura médica, método clínico, toma de decisiones basada en la evidencia, etc.).

• Contenidos, destrezas y actitudes del área psicosocial (consentimiento informado, paciente funcional, comunicación de malas noticias, adherencia al tratamiento, entrevista, etc.).

• Capacitación para la interconsulta y el trabajo interdisciplinario.

• Contenidos de sistemas de salud y economía médica.

• Etica médica aplicada (confidencialidad, consentimiento, aspectos económicos, cuidados terminales, docencia, interconsulta, recursos, investigación, etc.).

• Destrezas en informática médica (historia clínica, búsqueda bibliográfica, bases de datos, estadística básica).

 

Conclusiones

La crisis de la medicina interna y de quienes la practican, las urgentes necesidades de los sistemas de salud de adecuar los costos manteniendo la calidad, así como la necesidad de los usuarios de volver a contar con un médico de cabecera, tienen una propuesta de solución eficaz en el modelo de la atención primaria. Creemos que la aplicación de los contenidos de la APS favorecerá a todos los interesados.

Los clínicos o internistas que trabajen en esta modalidad obtendrán muchos beneficios: mejorarán su capacitación para dar solución a los problemas de los pacientes, aumentando de tal modo su campo laboral y reafirmando y rejerarquizando su rol profesional. Tendrán así un mayor prestigio, entendido como el reconocimiento social a una tarea necesaria y bien llevada a cabo, y en consecuencia, una mayor satisfacción personal y económica. Finalmente, podrán aportar en forma activa desde la docencia y la investigación en AMP a la mejora de los sistemas.

Los sistemas se beneficiarán gracias al gerenciamiento que llevarán a cabo los médicos de atención primaria, optimizando la utilización de los recursos gracias a una contención inteligente y una mejor distribución del gasto, preservando la calidad y manteniendo o aumentando la satisfacción de los usuarios.

Los usuarios, por su lado, recuperarán la figura de un médico de cabecera capaz de dar solución a la mayoría de sus problemas de consulta y a la vez de orientarlos y guiarlos dentro del sistema de salud.

A partir del diagnóstico de situación esbozado en la primera parte de este trabajo, entendemos que surge claramente la necesidad de dar prioridad a la formación de un médico para la atención primaria a través de las estrategias que hemos planteado.

Resumiendo una vez más el perfil del recurso humano necesario para la AMP, diremos que es aquel médico con una visión totalizadora de la salud y la enfermedad, capacitado para desempeñarse con un rol preponderante como gerenciador del sistema, que actúa con calidad científica y brinda una atención comprensiva, en el nivel primario de atención, encontrando satisfacción intelectual, emocional y económica en esta tarea.

Hemos tratado de demostrar aquí que la implementación de la atención primaria, a cargo de un recurso humano adecuadamente capacitado, contribuirá a la solución de la actual crisis de la atención de la salud, que involucra tanto a los pacientes como a los médicos y a los financiadores.

 

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Autor:

Jesús Vázquez y Joaquín Averbach

Servicio de Clínica Médica. Cátedra Libre de Medicina Interna. Hospital Interzonal General de Agudos. Mar del Plata. Facultad de Ciencias Médicas. UNLP.

 

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