Presentado por el Dr Agustin Dal Verme del Hospital Zonal de Esquel
Noviembre 2022
Mujer de 78 años que consulta por consultorios externos con los siguientes antecedentes personales: hipotiroidismo, presunto diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2, colecistectomizada, controles mamográficos normales y diagnóstico de síndrome nefrótico 6 meses previos a esta consulta. Como medicación habitual recibe furosemida 20 mg, levotiroxina 125 mcg, metformina 500 mg con la cena, etocorxib 90 mg, atorvastatina 20 mg y clonazepam 0,5 mg. Recibía, además, enalapril 2.5 mg pero los suspendió por motus propio por presentar intolerancia al mismo.
Consultó por síndrome edematoso de 8 meses de evolución, predominantemente en miembros inferiores con peoría vespertina y que mejora por la mañana. También presenta edema en la mano y brazo derecho de 1 mes de evolución, no presente en el brazo contralateral. No presenta disnea de esfuerzo, disnea paroxística nocturna, ortopnea, dolores articulares, ojo seco o Raynaud.
En el examen físico se constató tensión arterial de 100/60 mmHg, frecuencia cardíaca de 100 LPM y saturación de 92% al aire ambiente; edema en miembro superior izquierdo con Godet, edemas en miembros inferiores con Godet, soplo sistólico 2/6 eyectivo, Resto del examen físico sin alteraciones.
Trae los siguientes estudios (solicitados en otras consultas):
- Laboratorio: Hto 41%, Hb 14,3 gr%, VCM 97 fL, Leucocitos 12200 /mm3, plaquetas 345000 mm3, urea 40 mg%, creatinina 1,26 mg%, ionograma 142/3,9 mEq/L, Hb A1c 5,6 %, VSG 85 mmHg, Bilirrubina total 1,0 mg%, TGO 30 UI/L, TGP 34 UI/L y FAL 190 UI/L, eritrosedimentación 86 mm/h, PCR 0,9 mg/dL, colesterol 375 mg%, HDL 64 mg%, LDL 258 mg% y triglicéridos 235 mg%. Trae, además, tres proteinogramas electroforéticos los cuales, excepto por la presencia de la disminución de las proteínas totales y la albúmina, son normales.
- Orina: escasa cantidad de hemoglobina, proteínas regular cantidad, 5-10 hematíes por campo.
- Además: FAN 1/40 moteado, Ig antimitocondriales negativos, Anti DNA negativo.
- TSH 97 mUI/ml, T3 0,78 ng/ml (0,64-1,52), Tiroxina libre 0,52 ng/ml (0,7-1,42)
- Proteinuria de 24 hs 5,4 gr/día.
- Clearence de creatinina 42 ml/h.
Ecocardiograma Doppler: aurícula izquierda de 35 mm, diámetro diastólico del ventrículo izquierdo de 38 mm, septum interventricular de 16 mm, pared posterior del ventrículo izquierdo 15 mm; fracción de acortamiento 50%, Fracción de eyección de 80%, cavidades izquierdas y derechas normales. Septum interventricular hipertrófico severo con movimiento anterior sistólico y gradiente de 21 mmHg en el TSVI. Sin alteraciones de la motilidad parietal, función sistólica del ventrículo izquierdo conservado, derrame pericárdico moderado, sin imágenes anormales endocarárdicas, insuficiencia tricúspide severa. Sospecha de miocardiopatía hipertrófica obstructiva.
Con los datos expuestos se planteó el diagnóstico de síndrome nefrótico secundario a una glomerulopatía primaria vs un síndrome nefrótico asociado a una amiloidosis. Esta última entidad se consideró más probable por la edad, por la astenia y la intolerancia a los antihipertensivos, al hecho de que presentaba elevación aislada de la fosfatasa alcalina (lo cual sugiere infiltración difusa del hígado, en este caso por material amiloide), por el deterioro de la función renal asociado a proteinuria en rango nefrótico y finalmente, a la “hipertrofia” ventricular en ausencia de hipertensión arterial y de valvulopatías habida cuenta además, de la presencia de microvoltaje.
A los estudios de rutina en contexto del síndrome nefrótico se solicitó una VDRL, crioglobulinas y serologías para HCV y HBV todas negativas También se solicitó un complemento total, C 3 y C4 todos dentro de los parámetros de normalidad y un nuevo FAN que fue negativo. Además se desestimó el diagnóstico de diabetes mellitus, habida cuenta de que no presentaba signos de resistencia a la insulina y que la glucemia en ayunas y la Hb A1c eran normales.
Finalmente, dada la sospecha clínica de amiloidosis sistémica AL, se solicitó inmunofijación en suero que no mostró bandas de condensación proteica homogéneas y una inmunofijación en orina, que este caso evidenció condensación proteica homogénea correspondiente a cadena liviana Kappa.
Ante este hallazgo se dosaron cadenas livianas en suero Kappa: 375 mg dl (VN hasta 19,4) y Lambda de 17 mg/dl (VN hasta 26) y se llevó a cabo una citometría de flujo en médula ósea que mostró 3,55% de células plasmáticas con fenotipo aberrante que expresan CD 45 y CD 19 negativos, CD 38 ++, CD 56 negativos, CD 27 positivo y CD 81 y CD 117 negativos. Por último, en la biopsia de médula ósea (pero no en la de grasa subcutánea) se observó depósitos focales de material amiloide, rojo congo positiva.
Ante dichos hallazgos, se interpretó como una amiloidosis sistémica tipo AL con compromiso clínico hepático (incremento de la FAL), renal (deterioro de la función renal y proteinuría) y cardíaco (infiltración amiloide con pseudohipertrofia, elevación de la troponina y el pro BNP).
Puntos claves de este caso:
- En un paciente con síndrome nefrótico, especialmente si es añoso, pensar en amiloidosis.
- Repasar los antecedentes previos y evitar la inercia diagnóstica. En este caso, la paciente no presentaba diabetes por lo cual no era correcto atribuir a esta enfermedad la proteinuria.
- Un proteinograma normal no descarta amiloidosis.
- Solicitar inmunofijación en sangre y orina ante las sospecha.
El retraso en el diagnóstico genera el incremento de material amiloide en los distintos órganos empobreciendo el pronóstico. Por el momento, el tratamiento está dirigido a la disminución en la producción de la cadena liviana que se deposita y provoca la disfunción de los distintos órganos. Una vez que esto ocurre, no es posible revertirlo.