Hidrocortisona para reducir la mortalidad en los pacientes internados por neumonía grave adquirida en la comunidad
Abril 2023
Revisamos las novedades del Centro de Información de Medicamentos de la Fundación FEMEBA y seleccionamos la siguiente:
En un ensayo clínico multicéntrico, doble ciego, los pacientes con formas graves de neumonía adquirida en la comunidad ingresados en UCI y tratados con 200 mg diarios de hidrocortisona tuvieron un riesgo menor de mortalidad a los 28 días que los que recibieron placebo.
Dequin PF, Meziani F, Quenot JP, et al., for the CRICS-TriGGERSep Network. Hydrocortisone in Severe Community-Acquired Pneumonia. N Engl J Med March 21, 2023. DOI: 10.1056/NEJMoa2215145
Disponible en: https://bit.ly/3JUUITL
Resumen del artículo
Antecedentes: no está claro si los efectos antiinflamatorios e inmunomoduladores de los glucocorticoides pueden disminuir la mortalidad entre los pacientes con neumonía grave adquirida en la comunidad.
Métodos: en este ensayo controlado, aleatorizado, doble ciego, multicéntrico, de fase 3, asignamos a adultos que habían ingresado en la unidad de cuidados intensivos (UCI) por neumonía grave adquirida en la comunidad para que recibieran hidrocortisona intravenosa (200 mg diarios durante 4 u 8 días según lo determinado por la mejoría clínica, seguido de una reducción gradual durante un total de 8 o 14 días) o recibir placebo. Todos los pacientes recibieron terapia estándar, incluidos antibióticos y atención de apoyo. El resultado primario fue la muerte a los 28 días.
Resultados: un total de 800 pacientes se habían aleatorizado cuando se detuvo el ensayo después del segundo análisis intermedio planificado. Se analizaron los datos de 795 pacientes. Para el día 28, la muerte había ocurrido en 25 de 400 pacientes (6,2 %; intervalo de confianza [IC] del 95 %, 3,9 a 8,6) en el grupo de hidrocortisona y en 47 de 395 pacientes (11,9 %; IC95% 8,7 a 15,1) en el grupo de placebo (diferencia absoluta: −5,6 puntos porcentuales; IC95% −9,6 a −1,7; P = 0,006). Entre los pacientes que no estaban sometidos a ventilación mecánica al inicio del estudio, se realizó intubación endotraqueal en 40 de 222 (18,0 %) en el grupo de hidrocortisona y en 65 de 220 (29,5 %) en el grupo de placebo (razón de riesgo, 0,59; IC95% 0,40 a 0,86). Entre los pacientes que no estaban recibiendo vasopresores al inicio del estudio, dicha terapia se había iniciado al día 28 en 55 de 359 (15,3 %) del grupo de hidrocortisona y en 86 de 344 (25,0 %) en el grupo de placebo (razón de riesgo, 0,59; IC95% 0,43 a 0,82). Las frecuencias de infecciones intrahospitalarias y hemorragia digestiva fueron similares en los dos grupos; los pacientes del grupo de hidrocortisona recibieron dosis diarias más altas de insulina durante la primera semana de tratamiento.
Conclusión: entre los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad grave tratados en la UCI, los que recibieron hidrocortisona tenían un riesgo menor de muerte el día 28 que los que recibieron placebo. (Financiado por el Ministerio de Salud de Francia; número de CAPE COD ClinicalTrials.gov, NCT02517489).
Comentario:
La eficacia de los corticoides en los pacientes internados con neumonía adquirida en la comunidad (NAC) ha sido evaluada desde el año 2005 en al menos 7 ensayos clínicos. Aunque mostraron beneficio en diferentes aspectos de la evolución clínica, no se había logrado demostrar una reducción de la mortalidad. Un metanálisis de 2018 reunió los datos individuales de 6 de estos estudios (con 1516 pacientes) y encontró una odds ratio (OR) para mortalidad a 30 días de 0,75 (IC95%: 0,46 a 1,21, p = 0,24), una reducción que no alcanzó a ser estadísticamente significativa1. En el análisis de subgrupos se halló que el eventual beneficio de los corticoides se concentraba en aquellos pacientes más graves, ingresados directamente a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).
El presente ensayo clínico se concentró en pacientes ingresados a UCI por NAC grave. El criterio de gravedad era cumplir al menos uno de los siguientes:
1) ventilación mecánica (invasiva o no invasiva) con un nivel de presión positiva al final de la espiración de al menos 5 cm de agua;
2) administración de oxígeno por cánula nasal de alto flujo con Pao2/FiO2 < 300 y FiO2 ≥50%;
3) para pacientes que usan una máscara sin reinhalación, una relación Pao2/FiO2 estimada <300, de acuerdo con las tablas preespecificadas; o
4) puntuación >130 en el Pulmonary Severity Index (PSI), que clasifica a los pacientes con NAC en cinco grupos según su gravedad, definiendo un puntaje >130 al grupo V, asociado con la mayor mortalidad.
La intervención consistió en un goteo IV continuo de 200 mg diarios de hidrocortisona por 4 días o placebo. De acuerdo a la respuesta inicial, el tratamiento podía prolongarse hasta un total de 8 o de 14 días. Se realizó un descenso pautado de la dosis de hidrocortisona o de placebo, hasta suspender el tratamiento.
La evaluación de riesgo de sesgo muestra pocas debilidades. El estudio fue aleatorizado con un mecanismo centralizado, doble ciego, sin diferencias relevantes en las características basales de ambos grupos. El desenlace primario de mortalidad a los 28 días está poco expuesto a una evaluación sesgada. El seguimiento fue superior al 99% y se analizaron los datos por intención de tratamiento. Como dato que sí contribuye a aumentar el riesgo de sesgo, el ingreso de nuevos pacientes fue detenido en forma prematura por beneficio, en la segunda revisión del comité de seguridad de los pacientes.
La mortalidad a los 28 días del grupo hidrocortisona fue de 25/400 (6,2% [IC95% 3,9-8,6]) y en el de placebo 47/395 (11,9% [IC95% 8,7-15,1). La diferencia absoluta de −5.6 (IC95% -9,6 a -1,7) puntos porcentuales se traduce en un número necesario a tratar (NNT) para evitar una muerte de 18 (IC95% 11-59). Otros resultados favorables fueron la reducción de la necesidad de intubación y de asistencia respiratoria mecánica (ARM), del requerimiento de vasopresores y de la mortalidad a los 90 días del ingreso. No se detectaron problemas de seguridad relevantes, excepto un mayor requerimiento de insulina en los pacientes tratados con hidrocortisona.
En síntesis, un ensayo clínico multicéntrico, con bajo riesgo de sesgo, muestra un claro beneficio de los corticoides sobre la mortalidad en el paciente con NAC grave internado en UCI. Las normativas institucionales y de las sociedades científicas deberían considerar incluirlos en sus recomendaciones.
- Briel M, Spoorenberg SMC, Snijders D, et al. Corticosteroids in patients hospitalized with community-acquired pneumonia: systematic review and individual patient data metaanalysis. Clin Infect Dis 2018; 66: 346-54.