Dr. Gustavo Freier (Sanatorio San Carlos), Dr. Agustín Dal Verme (Hospital Zonal de Esquel) Dra. Julia Muzio (Intecnus) Dra. Camila Domizi (Sanatorio San Carlos) Dra. Carla de Oliveira (Sanatorio San Carlos) Dra. Paula Caruso (Hospital Fernández CABA)
Una mujer de 26 años con antecedentes de déficit de Vitamina B12, infección reciente por COVID19 hace 3 semanas y trastorno de ansiedad, consulta en el Servicio de Guardia por cefalea y caída del pie izquierdo. Su medicación habitual es sertralina y anticonceptivos orales. Una semana previa a la consulta ella estuvo trabajando durante 9 hs con sus manos y rodillas laminando el piso de su casa. Después de ello tuvo un dolor lumbar leve pero no tuvo dolor en las piernas. 2 días después ella se despertó con cefalea y parestesias en ambos miembros inferiores. Describe la cefalea como un dolor difuso, opresivo y de moderada intensidad. No refiere haber tenido cambios en la visión, náuseas, vómitos, fotofobia ni fonofobia. No tuvo respuesta a los analgésicos, las parestesias se resolvieron después de algunas horas, pero la cefalea persistió. Tres días después del inicio de la cefalea comenzó a notar dificultad para calzarse las sandalias y dificultad para caminar con su pie izquierdo. Luego noto que su pie izquierdo se atascaba con cada paso, y esto progresó hasta convertirse en una incapacidad total para levantar la parte delantera del pie del suelo, lo que la llevó a acudir al Servicio de Guardia.
No tiene antecedentes familiares de importancia y toma 2 a 3 tragos de alcohol por semana, no fuma ni consume ningún otro tipo de sustancias.
Al ingreso presentaba una temperatura axilar de 36,2°C, frecuencia cardiaca de 77 x ‘, tensión arterial de 128/79, frecuencia respiratoria de 14 x’ y una saturación de oxígeno del 99% respirando aire ambiente. Se encontraba alerta, orientada en tiempo y espacio, no impresionaba agudamente enferma. Presentaba una frecuencia cardiaca regular, los ruidos cardiacos eran normales, no se auscultaban soplos, frote ni galope, estaba bien perfundida con la piel caliente y no presentaba edemas. Tenía buena entrada de aire en ambas playas pulmonares sin rales agregados. No presentaba rash ni lesiones en piel. El examen de los pares craneales de II a XII no mostraba déficit, la fuerza estaba conservada en los miembros superiores y miembro inferior derecho. La fuerza estaba levemente disminuida en muslo y rodilla izquierda en la flexión, marcadamente disminuida en la dorsiflexión, inversión y eversión del tobillo izquierdo. La sensibilidad superficial y profunda se encontraba conservada en ambos miembros inferiores, los reflejos osteo-tendinosos eran vivos y simétricos, no presentaba signo de Babinski y la respuesta flexora estaba conservada en ambos pies. La coordinación estaba conservada con las pruebas de índice-nariz y talón-rodilla conservadas y la marcha era en steppage por la caída del pie.
Laboratorio
| Hemoglobina Recuento de glóbulos blancos Recuento de Plaquetas | 10,8 9300 327.000 |
| Glucemia Uremia Creatinina Na/K PH PCo2 | 0,90 9 0.78 136/3.9 7.36 39 |
| Calcemia Magnesemia RIN CPK SBhCG | 9.9 2.0 1.0 178 Negativa |
Radiografía del tobillo izquierdo: No se evidencian lesiones.
En base al siguiente cuadro clinico nos planteamos los siguientes diagnósticos diferenciales.
- Compresión del nervio a nivel del peroné.
- Radiculopatía de L5.
- Trombosis del seno cavernoso.
- Hemorragia subaracnoidea por aneurisma.
- Esclerosis múltiple.
El nervio peroneo común es más vulnerable a la compresión sobre la cabeza del peroné, lo que ocurre con mayor frecuencia durante una cirugía, el parto, el uso de un yeso, el cruce de piernas o durante periodos prolongados de estar sentado. Esto se puede manifestar con la caída aguda del pie con debilidad en la dorsiflexión y eversión, pero manteniendo la inversión y flexión plantar con pérdida de la sensibilidad en la cara dorsal del pie y lateral de la pierna.
La radiculopatía de L5 puede causar debilidad en la dorsiflexión, inversión y eversión del pie, es la más frecuente de las radiculopatías de la columna lumbosacra particularmente después de ejercicios extremos y está asociada a dolor lumbar con irradiación a la cara lateral del miembro inferior y del pie. Generalmente hay perdida de la sensibilidad en la cara lateral de la pierna y el dorso del pie.
La trombosis del seno cavernoso (TSV) es el diagnostico más probable en este caso. Aunque su presentación puede variar, generalmente produce cefalea progresiva con en nuestro caso acompañada de síntomas de hipertensión endocraneana. Es más prevalente en las personas jóvenes y mujeres en su etapa fértil, especialmente aquellas que toman anticonceptivos.
Puede presentarse con convulsiones o déficit neurológico dependiente de su tamaño y asociada isquemia, hipertensión endocraneana o hemorragia subaracnoidea.
La hemorragia subaracnoidea secundaria a un aneurisma cerebral se presenta como una cefalea aguda en estallido en forma aislada o acompañada de náuseas, vómitos, convulsiones, meningismo, alteración del estado de conciencia y/o parálisis de los pares craneanos.
Si bien reúne condiciones para esclerosis múltiple por ser mujer en su segunda década de la vida y vive en un clima frio, las manifestaciones más frecuentes son ataques repetidos de déficit neurológico separados en tiempo y espacio que incluyen neuritis óptica, diplopía, ataxia, parestesias, vértigo, disfunción intestinal o vesical y debilidad.
Fue admitida en el Servicio de Emergencias y nos planteamos cuál de los siguientes estudios sería el de mayor rendimiento diagnostico en este momento.
- Tomografía computada cerebral.
- Venografía por TC o Resonancia.
- Angiografía de sustracción digital.
- Resonancia magnética cerebral.
- Punción lumbar.
Aunque la TC es el primer estudio a realizar en las personas con síntomas agudos neurológico, solamente en un tercio de los casos se podrá visualizar signos directos de trombosis del seno venoso. Mas probable es encontrar signos indirectos que aumentarían la probabilidad diagnostica y en un 30% vamos a obtener una TC normal.
La venografía por TC o RMN es el mejor estudio para confirmar el diagnostico de TSV, permitiendo una clara visualización del sistema venoso cerebral superficial y profundo.
La trombosis se observa como un defecto de relleno del seno venoso acompañada de un aumento del drenaje en la circulación colateral, al mismo tiempo también se observa un aumento de la pared del seno venoso.
La RMN comparada con la TC es más sensible para la detección de trombosis venosa cortical, siendo de primera elección si el método está disponible
La angiografía de sustracción digital se realiza inyectando material de contraste directamente en el seno dural o en la vena cerebral a través de un catéter insertado a través de la vena yugular interna. Esto se hace más frecuentemente durante procedimientos endovasculares y es menos sensible y especifico que la TC o RMN.
La RMN cerebral es más sensible que la TC para visualizar directamente la trombosis del seno venoso, en los estadios tempranos pierde un poco de sensibilidad. Se calcula que tiene una sensibilidad y especificidad del 82% y 92% respectivamente.
La punción lumbar puede descartar otros diagnósticos diferenciales como las causas infecciosas y también puede ser diagnostico-terapéutico en los casos de hipertensión endocraneana. El estudio del líquido cefalorraquídeo es poco especifico, sin embargo, en el 30%-50% los casos se puede observar linfocitosis, aumento de los glóbulos rojos y/o proteínas elevadas.
Se realizo la venografía por TC, donde se observó un defecto casi total del relleno del seno venoso de la porción media del seno sagital superior y una atenuación con efecto de masa en la circunvolución frontal medial posterior derecha compatible con un infarto venoso.
Estos hallazgos explican la cefalea y caída del pie izquierdo, motivo por el cual se interna para evaluación y decidir la mejor opción terapéutica entre las siguientes propuestas.
- Anticoagulación con heparina.
- Tratamiento trombolítico.
- Trombectomía.
- Aspirina.
- Aspirina más clopidogrel.
La anticoagulación con heparina de bajo peso molecular sigue siendo el tratamiento de primera elección porque previene la propagación del trombo y acelera la recanalización del seno o la vena. Tiene la ventaja de administrarse rápidamente, es fácil de titular y un rápido efecto al aplicarla y en caso de ser necesario suspenderla.
Aunque la trombólisis es el tratamiento de elección en las personas con accidente cerebrovascular isquémico (ACV) dentro del periodo de ventana apropiado y no tiene contraindicaciones, no está recomendado para la TSV.
Si la persona no mejora con la anticoagulación, especialmente en los casos severos, podría estar indicada la trombectomía endovascular. Aunque en teoría esta podría favorecer rápidamente la recanalización del seno venoso, el procedimiento ha tenido una alta mortalidad y los resultados no han mostrado beneficios adicionales comparado a la anticoagulación. Solo debe considerarse en casos con deterioro clinico a pesar de la anticoagulación.
La aspirina u otros antiagregantes plaquetarios como monoterapia es el tratamiento de elección como prevención secundaria en las personas con ACT o AIT de origen no cardioembólico. No hay estudios observacionales o controlados que hayan valorado la eficacia de la aspirina en las personas con TSV.
Cursos cortos de antiagregación dual es el tratamiento de elección en aquellas personas con alto riesgo de AIT, ACV menor y ateroesclerosis de una arteria intracraneana de grandes vasos, no tiene ninguna indicación en la TSV.
Una vez internado comenzó tratamiento con infusión endovenosa de heparina con muy buena evolución clínica. Ante estos resultados favorables nos preguntamos cuál de los siguientes estudios podrían representar un beneficio adicional a nuestro paciente.
- Ecocardiograma.
- Doppler venoso de miembros inferiores.
- Estudios de trombofilia primaria.
- HbA1C.
- Perfil lipídico.
La TSV es un evento trombótico y no embolico por lo tanto no se obtiene ningún beneficio clinico al buscar una fuente embolica a través de un ecocardiograma. Su patogénesis esta relaciona con la Triada de Virchow (hipercoagulabilidad, estasis venoso y alteración de las paredes del vaso afectado). Aunque ambas la TSV y TVP comparten la misma patogénesis no tiene ningún sentido buscar una trombosis venosa profunda en este contexto.
El estudio de estado de hipercoagulabilidad se realiza ante uno o más eventos de este tipo ya que nos daría información adicional para definir el tiempo de anticoagulación, la probabilidad de nuevos eventos trombóticos y manejo ante un futuro embarazo o la toma de decisiones clinicos. Los estudios que se solicitan frecuentemente son el Factor V de Leiden, déficit de Proteína S, Proteína C y antitrombina, hiperhomocisteinemia, mutación del gen 20210A, anticuerpos antifosfolipídicos, anticuerpos antibeta-2-glicoproteina I y anticoagulante lúpico.
El rastreo de diabetes a través de la HbA1C no tiene ningún sentido ya que no hay ninguna correlación de esta patología con el desarrollo de TSV.
La hiperlipidemia tiene importancia en el rastreo y manejo de la enfermedad ateroesclerótica cardiovascular pero no tiene ningún beneficio para el desarrollo y seguimiento de la TSV.
Los estudios para detectar un estado de hipercoagulabilidad fueron negativos.
Ante estos resultados nos preguntamos si alguno de los siguientes factores pudo haber influido para el desarrollo de la TSV.
- Déficit de Vitamina B 12
- Infección reciente por COVID-19
- Uso de inhibidores de la recaptación de Serotonina.
- Uso de anticonceptivos orales.
- Obesidad.
El déficit de Vitamina B12 es el principal estado de Hiperhomocisteinemia la cual es protrombótica. Sin embargo, no se ha encontrado ninguna correlación entre el déficit de B12 y la trombosis del seno venoso.
Aproximadamente el 7,3% de los casos de TVS están relacionados con infección por COVID-19, la mayoría de los casos ocurren en personas sin ninguno otro factor de riesgo predisponente para trombosis.
Los antidepresivos incluidos los inhibidores de la recaptación de serotonina no tienen ningún reporte que los relacione con un aumento de la incidencia de TSV.
Mas del 50% de los casos de TSV ocurren en personas que usan anticonceptivos orales. Es el factor de riesgo más frecuente en personas jóvenes y es el factor predisponente en nuestra paciente. La asociación está relacionada con el efecto protrombótico de esta medicación, especialmente por los estrógenos. El odds ratio calculado es aproximadamente 5.6 y 8.0, siendo aun mayor en las personas con otros factores de riesgo.
La obesidad incrementa el riesgo de TSV, especialmente en las mujeres siendo su odds ratio de 3,5. Hay un aparente efecto sinérgico en el aumento de riesgo de desarrollar una TVS entre la obesidad y el uso de anticonceptivos orales.
La paciente continúo evolucionando favorablemente con la infusión de heparina y posteriormente se roto a apixaban 1 comprimido 2 veces por día mientras se encontraba internada.
Se le suspendieron los anticonceptivos orales aconsejándole su consulta con el Servicio de Ginecología para evaluar un nuevo método anticonceptivo sin estrógenos.
En relacion a su déficit de Vitamina B12 los resultados de los anticuerpos anti-factor intrínseco al igual que los valores de gastrina fueron negativos. Se atribuyo el déficit a su dieta vegana y fue suplementada con Vitamina B12 por vía intramuscular hasta normalizar sus valores para reevaluar a los 3 meses.
Se le indico fisio kinesioterapia y rehabilitación para su déficit motor del pie y continuo 3 meses con apixaban siendo suspendido después de haber realizado una RMN que demostró la resolución de la TSV.
Comentarios:
La presentación de la trombosis del seno venoso es muy inespecífica, para su diagnostico se requiere un alto grado de sospecha clínica. El síntoma mas frecuente es la cefalea y otros síntomas acompañantes relacionados con el aumento de la presión endocraneana como náuseas, vómitos y visión borrosa. Los síntomas neurológicos focales dependen de la localización del trombo y sus complicaciones. Algunos pacientes se pueden presentarse con convulsiones o alteración en el estado de conciencia que dependen del tamaño, localización y efecto de masa del trombo.
La mayoría son personas jóvenes que tienen mayor predisposición a la trombosis que causen hipercoagulabilidad, alteración de la pared de los vasos o estasis venosa. Los mas frecuentes son por alta concentración de estrógenos como el uso de anticonceptivos, el embarazo y periparto, la terapia de reemplazo hormonal asi como también las trombofilias primarias. También pueden estar relacionadas infecciones como COVID 19, obesidad o condiciones inflamatorias sistémicas.
El estudio de elección para su diagnostico el la RMN de cerebro y el venograma por RMN.
El tratamiento de elección es la anticoagulación con heparina de bajo peso molecular con el cambio posterior a anticoagulantes orales directos o inhibidores de la vitamina K.
Estudios randomizados y observacionales reciente no mostraron diferencia en los resultados clinicos entre los anticoagulantes orales y los antagonistas de la vitamina K, asi como tampoco en la incidencia de sangrado mayor.
Entre un 80% y 90% de las personas afectadas recuperan su funcionalidad previa, siendo factores de mal pronostico el sangrado cerebral y la alteración del estado de conciencia en el momento de la presentación, la presencia de enfermedad oncológica concomitante, los adultos mayores o infecciones del sistema nervioso central.
Bibliografia
Saposnik G, Barinagarrementeria F, Brown RD, et al. Diagnosis and management of cerebral venous thrombosis. Stroke. 2011; 42(4):1158-1192. https://doi.org/10.1161/str.0b013e31820a 8364
Saposnik G, Bushnell C, Coutinho JM, et al. Diagnosis and management of cerebral venous thrombosis: a scientific statement from the American Heart Association. Stroke. 2024;55(3): e77-e90. https://doi.org/10.1161/str.0000000000000456
Van Dam LF, van Walderveen MAA, Kroft LJM, et al. Current imaging modalities for diagnosing cerebral vein thrombosis d a critical review. Thromb Res. 2020; 189:132-139. https://doi.org/10.1016/j.thromres.2020.03.011
Khan M, Arauz A, Uluduz D, et al. Predictors of mortality and functional outcome in pregnancy and puerperium-related cerebral venous thrombosis. Cerebrovasc Dis. 2022;52(4):393-400. https://doi.org/10.1159/000527155