Dr. Gustavo Freier (Sanatorio San Carlos), Dr. Agustín Dal Verme (Hospital Zonal de Esquel) Dra. Julia Muzio (Intecnus) Dra. Camila Domizi (Sanatorio San Carlos) Dra. Carla de Oliveira (Sanatorio San Carlos) Dra. Paula Caruso (Hospital Fernández CABA)
Una mujer de 29 años con antecedentes de asma, ansiedad, enfermedad por reflujo gastroesofágico y depresión, consulto en el Servicio de Guardia por presentar dolor en hipocondrio derecho y nauseas de 10 días de evolución. El dolor se irradia a la espalda en hemicinturón y empeora con las comidas. Un día previo a la consulta ella notó sus escleróticas ictéricas. Refiere haber tenido escalofríos, pero no registro fiebre, un mes antes del inicio del dolor presento 3 a 4 episodios de diarrea no sanguinolenta todos los días durante 3 semanas que derivaron en constipación. Su última deposición la refiere de color gris y también refiere que el color de la orina se había vuelto amarillo fluorescente.
Su medicación habitual es naproxeno, paracetamol, omeprazol y salbutamol según necesidad. Refiere no tomar suplementos de venta libre o de hierbas, no tiene antecedentes familiares de importancia, fue operada de un quiste benigno de la mama izquierda y tuvo un legrado con ligadura de trompas por un aborto espontaneo. Consume 1 o 2 tragos de alcohol por semana, no fuma ni consume drogas recreacionales. Tiene relaciones monógamas con su marido y no ha tenido viajes recientes.
Al examen físico la piel estaba caliente sin ictericia con la mucosa oral seca sin eritema faríngeo y las conjuntivas ictéricas, las extremidades también estaban calientes y el relleno capilar de 3 segundos. La auscultación cardiaca evidenciaba un ritmo regular, los ruidos normo fonéticos sin soplos, frote ni galope.
El murmullo vesicular estaba conservado en ambas playas pulmonares sin rales agregados, el abdomen era blando y depresible con dolor en hipocondrio derecho, el signo de Murphy era negativo.
Ante esta situación nos preguntamos cuál de los siguientes datos de la historia clínica es más convincente para colestasis.
- La orina de color amarillo oscuro.
- Acolia de la materia fecal.
- Dolor en hipocondrio derecho.
- Nauseas.
- Episodios intermitentes de diarrea y constipación.
El color amarillo oscuro es característico de las personas deshidratadas con la orina concentrada.
La colestasis se caracteriza por una alteración en la secreción o excreción de la bilis. La conjugación de bilis en el hígado nos permite 2 mecanismos de liberación, por vía fecal o urinaria. La bilirrubina conjugada proximal a la obstrucción se difunde a la circulación sistémica y se excreta por vía renal, lo que produce una orina de color oscuro o amarillento.
La acolia o las heces pálidas son la consecuencia de la falta de bilirrubina conjugada que no puede convertirse en estercobilina por las bacterias de la flora intestinal lo cual le da un color oscuro a la materia fecal y es característico de la colestasis.
El dolor en hipocondrio derecho está relacionado con patología de la base pulmonar o con litiasis vesicular, pero no es especifico de colestasis.
Las náuseas están frecuentemente asociadas a la patología biliar en relacion al dolor o a trasgresiones alimentarias, pero también ocurren en muchas situaciones extra biliares.
Los episodios alternantes de constipación y diarrea son atípicos de colestasis, es más probables que sea la llave para comenzar a evaluar un síndrome de intestino irritable, el cual es poco probable en una persona que sus síntomas comenzaron hace menos de 6 meses.
Otros hallazgos de colestasis son el prurito por la acumulación de sales biliares en las terminaciones nerviosa y la mala absorción de las grasas con la consecuente esteatorrea y pérdida de peso.
En los signos vitales presentaba una temperatura axilar de 37.2°C, una tensión arterial de 129/74, la frecuencia cardiaca de 79 x’ regular y una saturación de oxígeno respirando aire ambiente del 100%. El IMC era 37.23 kg/m2.
La bilirrubina total era de 4.5 mg/dl, directa de 3.3 mg/dl, Asat/Alat 205/457 (48/55) FAL 342 (129) y lipasa 35 (13-60). El hemograma y el panel metabólico se encontraban dentro de valores normales. En el análisis de orina se observó una gran cantidad de bilirrubina y un urobilinógeno de 1.0 mg/dl (0.2-1.0)
El test de embarazo fue negativo.
Discutimos sobre cuál sería la mejor descripción del patrón en la alteración de las enzimas hepáticas
- Colestasis.
- Hepatocelular.
- Autoinmune
- Infeccioso.
- Mixto (hepatocelular/colestásico)
El patrón de colestasis es reconocido por la elevación de la FAL y Ggt en forma desproporcionada en relacion de la Asat/Alat. En el caso de la alteración enzimática de nuestra paciente no caracteriza completamente su alteración hepática.
En el patrón hepatocelular las enzimas aumentan por un daño directo del hepatocito generando un aumento de la Asat y Alat con un aumento mínimo de las enzimas biliares como la FAL y Ggt. La elevación de la bilirrubina indirecta tiende a aumentar en alteraciones de su conjugación.
Las enfermedades autoinmunes generan una gran elevación de las enzimas hepáticas mayor de 5 a 15 veces su valor normal acompañado de otros signos de autoinmunidad como inflamación articular o rash cutáneo, los cuales no están presente en este caso.
Las enfermedades infecciosas generan un aumento leve de las transaminasas 2 a 5 veces por encima de su valor normal siendo frecuente en pacientes con situaciones de riesgo como múltiples parejas sexuales, uso de drogas endovenosas o áreas endémicas, factores que no están presentes.
En este caso la elevación de las enzimas hepatocelulares y biliares están similarmente elevadas, lo cual nos haría sospechar un patrón mixto.
El primer paso sería identificar el patrón de hiperbilirrubinemia si se caracteriza por un aumento de la bilirrubina conjugada o no conjugada. Comparando los niveles de la forma directa con la indirecta. Si bien no hay un punto de corte definido de acuerdo a la opinión de expertos, cuando la bilirrubina directa es mayor del 50% del valor de la bilirrubina total es un indicador de hiperbilirrubinemia conjugada.
El paso siguiente es determinar el patrón de injuria hepática a través de una herramienta muy útil como el Factor R la cual no permite diferencia un patrón hepatocelular, colestásico o mixto. Los puntos de corte son 2 o menos patrón colestásico entre 2 y 5 patrón mixto y un valor de 5 o mayor patrón hepatocelular. En el caso de nuestra paciente el valor del Factor R fue de 3.1 indicando un patrón mixto. Este se calcula dividiendo el valor total sobre el valor normal máximo de la Alat y la FAL [(Asat total/valor máximo) / (FAL total/valor máximo)]
Debido al patrón enzimático mixto se realizaron estudios para descartar otras causas.
IgM antiHAV negativo, antiCore en IgM y HBsAg negativos, HCV negativo, EVB en IgM negativo,
PCR para CMV negativo, ANA < 1/80, AMA y ASMA negativos.
En la tomografía de abdomen y pelvis que se había realizado al ingreso en el Servicio de Guardia mostraba una dilatación de los conductos cístico y hepático común.
En la ecografía del hipocondrio derecho no se observaba liquido peri vesicular, engrosamiento de la pared ni litiasis vesicular y el signo de Murphy ecográfico era negativo.
En base a los antecedentes, examen físico y estudios complementarios no planteamos los siguientes diagnósticos diferenciales.
- Colecistitis aguda.
- Coledocolitiasis.
- Colelitiasis sintomática.
- Hepatitis viral aguda.
- Injuria hepática inducida por drogas.
La colecistitis aguda puede presentarse con dolor abdominal pero no con ictericia. La ecografía es el estudio de elección para su diagnostico por su especificidad y sensibilidad, bajo costo y fácil acceso. Los signos característicos son el engrosamiento de la pared, la presencia de líquido peri vesicular y signo de Murphy ecográfico.
La coledocolitiasis sucede cuando un calculo obstruye el drenaje de la vía biliar con el consecuente aumento de la bilirrubina y eventualmente el aumento de las enzimas hepáticas en el contexto de la persistencia de la obstrucción. Esta obstrucción genera dilatación de los conductos biliares proximales la cual se puede observar en las imágenes realizadas siendo consistente con la presentación clínica de nuestra paciente.
La colelitiasis sintomática ocurre cuando la contracción de la vesícula biliar causa una obstrucción intermitente del conducto cístico por un cálculo biliar. En las imágenes realizadas no se observan litiasis vesicular ni su dolor no es de tipo cólico, lo cual nos hace pensar en una obstrucción de la vía biliar mas persistente.
La hepatitis viral es poco probable por que no tiene factores de riesgo y los marcadores serológicos fueron negativos.
La injuria hepática inducida por drogas es un diagnostico que se hace por exclusión de otras causas. Los medicamentos más frecuentes que generan daño hepático son las drogas antiepilépticas, antipsicóticos, estatinas, inmunosupresores y antibióticos.
La paciente tomaba paracetamol 2 a 3 gramos por día desde que comenzaron los síntomas, lo cual es poco probable que sea una causa directa de hepatotoxicidad con esa dosis.
Ante la persistencia de los síntomas y la obstrucción de la vía biliar detectada en las imágenes nos planteamos cual de los siguientes estudios seria el de mayor rendimiento para su diagnóstico.
- TAC de abdomen con contraste endovenoso.
- Colangiopancreatografia por RMN.
- Repetir la ecografía de hipocondrio derecho.
- Elastografía hepática.
Una TAC de abdomen con contraste podría ser útil para descartar otras causas de dolor abdominal pero la sensibilidad para detectar litiasis vesicular es del 75%, debido a la incapacidad de diferenciar la densidad de la bilis y la litiasis vesicular.
La colangiopancreatografía por resonancia magnética tiene una sensibilidad del 92% y una especificidad cercana al 100% para la identificación de litiasis, siendo este estudio el mejor paso para la evaluación de nuestra paciente. En los centros médicos con fácil acceso a la colangiopancreatografía endoscópica retrograda (CPRE) y una alta sospecha diagnostica de litiasis, es una buena herramienta por capacidad diagnostica y terapéutica. La ecografía endoscópica es otra herramienta con excelente rendimiento diagnóstico para la litiasis coledociana, tiene una sensibilidad del 96% y una especificidad similar a la resonancia magnética y también reduce las complicaciones posteriores de la CPRE como el sangrado posterior a la esfinterotomía y pancreatitis aguda, así como estudios diagnósticos innecesarios.
La ecografía abdominal tiene una sensibilidad del 15% al 40% para identificar litiasis en el conducto biliar principalmente por la interposición de gas intestinal en el duodeno.
La elastografia hepática es un estudio con capacidad para identificar fibrosis hepática, por lo cual no tiene ninguna utilidad en el estudio de nuestra paciente.
Se realizo una colangioresonansia visualizándose en el conducto cístico una litiasis de 1.2 cm x 1.1 cm que comprime y dilate el conducto hepático común. Se observa también una esteatosis difusa y un engrosamiento leve de la pared vesicular sin liquido peri vesicular.
Estos hallazgos son compatibles con un Síndrome de Mirizzi, motivo por el cual se realizo una interconsulta con el Servicio de Cirugía.
Debido a la ubicación anatómica de la obstrucción, la identificación del conducto cístico distal para desplazar el cálculo de regreso a la vesícula biliar antes de la colecistectomía sería difícil. Por esta razón, el paciente se sometió a una CPRE, donde el endoscopista pudo identificar el cálculo en el conducto cístico y colocar un guía justo proximal al cálculo. Posteriormente, se avanzó un balón hasta la inserción del conducto cístico, se infló y se inyectó contraste contra el cálculo para impulsarlo de regreso a la vesícula biliar. Posteriormente, el paciente se sometió a una colecistectomía laparoscópica durante la misma hospitalización.
Comentario:
Un paso crucial para localizar la patología del árbol biliar o del parénquima hepático es utilizando el Factor R, el cual nos permite diferenciar el patrón colestaico, hepatocelular o mixto.
El aumento de la bilirrubina y la ictericia puede estar asociado a ambos procesos por lo cual no nos permite diferenciar uno del otro. Cuando el patrón es mixto las patologías mas frecuentes son la coledocolitiasis, injuria por drogas, hepatitis virales y autoinmunes.
Cuanto el dolor se prolonga a lo largo del tiempo en la coledocolitiasis se asocia a injuria celular presentando al momento del diagnóstico un patrón mixto como en nuestro caso.
El Síndrome de Mirizzi se define como una compresión extrínseca del conducto biliar por una calculo ubicado en el conducto cístico. La colangioresonancio o la ecoendoscopia nos garantizan un alta sensibilidad y especificidad para localizar una litiasis en el conducto cístico y visualizar la dilatación de la vía biliar intrahepática.
Las complicaciones del Síndrome de Mirizzi incluyen la colangitis ascendente más fistulas colecistocoledociana, colecistoentericas o coledocoentericas.
Su manejo depende de la ubicación del calculo y la presencia de complicaciones y se divide divide en cinco tipos. Las lesiones de tipo I, las más comunes y presentes en este paciente, presentan una compresión externa del conducto biliar común. Las lesiones de tipo II presentan una fístula colecistocoledociana que cubre menos de un tercio de la circunferencia del conducto. Las lesiones de tipo III presentan una fístula colecistocoledociana que cubre más de un tercio de la circunferencia del conducto. Las lesiones de tipo IV implican la obliteración completa del conducto biliar. Las lesiones de tipo V se caracterizan por la presencia de una fístula colecistoentérica.
Esta clasificación es útil para la toma de decisiones en la conducta quirúrgica final, siendo de preferencia realizar la colecistectomía y la extracción endoscópica al mismo tiempo; de no ser asi deben realizarse ambas intervenciones en la misma admisión. Con estas estrategias se disminuyen costos y día de internación para el paciente.
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