Septiembre 2024
Dr. Gustavo Freier (Sanatorio San Carlos), Dr. Agustín Dal Verme (Hospital Zonal de Esquel), Dra. Julia Muzio (Intecnus), Dra. Andreina Danti (Hospital Sub-Zonal de Rawson), Dr. Abel G. Ojeda (Hospital Zonal de San Martin de los Andes)
Una mujer de 57 años consulta a su Médico de Cabecera por presentar dolor retro esternal con las comidas durante el ultimo año. Ella lo describe como un dolor severo en la línea media de tipo opresivo que se exacerba con las comidas y la ingesta de líquidos, especialmente con las comidas fritas y los líquidos fríos o calientes. El dolor lo describe como la sensación de un cable pelado, que dura varios minutos antes de resolverse espontáneamente y ocasionalmente puede aparecer durante el ejercicio. No es provocado por la respiración profunda o la tos y no se irradia a ningún lado. Debido a los síntomas ella fue disminuyendo la frecuencia de las comidas de 3 a 2 veces por día por lo cual tuvo una pérdida de peso de 4.5 kg en el último año. Refiere disfagia ocasional a píldoras, pero niega disfagia a líquidos y sólidos. Refiere epigastralgia una o dos veces por mes provocada por comidas picantes o salsa de tomate. El dolor no mejoró con carbonato de calcio ni con la administración durante 2 meses de omeprazol 40 mg, ½ hora antes del desayuno.
Como antecedentes médicos de importancia presenta trombocitosis esencial que evoluciono a mielofibrosis, trastornos de ansiedad, osteoartritis, dislipemia, hiperprolactinemia y un carcinoma basocelular. No tiene antecedentes de trombosis venosa profunda. Presenta una histerectomía por miomas y no tiene historia de uso de opioides. Por su mielofibrosis se encuentra medicada con hidroxiurea 500 mg 2 veces x día y aspirina 81 mg x día. Además, consume de acuerdo a su necesidad alprazolam y cetirizina. No consume alcohol ni tiene historia de tabaquismo,
En el examen físico presentaba una temperatura axilar de 37°C, una frecuencia cardiaca de 70 x, una tensión arterial de 110/70, frecuencia respiratoria de 16 x ´y una saturación de oxigeno del 99% respirando aire ambiente. Su índice de masa corporal era de 24.0 kg/m2
Estaba alerta y orientada en las 4 esferas, las mucosas estaban húmedas no presentaba eritema ni exudados faríngeos. No se palpaban adenomegalias en el cuello, no presentaba dolor a la palpación del esternón ni de las articulaciones condro-costales. La auscultación cardiaca era normal no presentaba soplos ni frote y la entrada aire en ambas playas pulmonares era normal sin ruidos agregados. El abdomen era blando, depresible e indoloro, no se palpaban el hígado ni el bazo. El examen de la piel era normal y no presentaba edemas en miembros inferiores.
Laboratorio:
Hemoglobina 13,1 g/dl, recuento de glóbulos blancos 6200, recuento de plaquetas 569.000
Perfil metabólico normal y dímero D de 190 ng/ml (< de 500)
Ante la presentación clínica de nuestra paciente nos planteamos cual sería el mejor estudio para su diagnóstico y posterior manejo:
- Intentar con otro inhibidor de la bomba de protones.(IBP)
- Administración de antinflamatorios no esteroideos (AINEs)
- Un test de stress cardíaco.
- Endoscopia digestiva alta. (VEDA)
- Angio tomografía de tórax. (angioTAC)
Los inhibidores de la bomba de protones es la medicación más utilizada para el manejo del reflujo gastroesofágico, si bien puede haber una variación en el control del pH gástrico entre sus diferentes tipos, cambiar de IBP en las personas con respuesta parcial podría ser una alternativa razonable, en ella cuyo síntoma predominante es el dolor retro esternal y mala respuesta al tratamiento consideramos que no será la mejor conducta en este momento.
Los AINEs son una buena opción en las personas con causas musculoesquelticas de dolor torácico como una osteocondritis provocada por la inflamación de los cartílagos de la articulación de las costillas con el esternón. Nuestra paciente no tiene signos clinicos típicos de osteocondritis como dolor a la presión articular o a los movimientos de la pared torácica por lo cual su administración no sería una conducta correcta.
El dolor producido por el reflujo gastroesofágico en la mayoría de los casos es indistinguible del dolor isquémico cardiaco, por lo cual consideramos muy importante descartar primero la etiología cardiovascular antes de continuar con los estudios digestivos.
Realizar una angioTAC sería útil únicamente en las personas con alta probabilidad de Trombo embolismo Pulmonar, si bien nuestra paciente tiene mielofibrosis que aumenta el riesgo de trombosis venosas, consideramos que su riesgo es bajo debido a la ausencia de signos clinicos, factores predisponentes como cirugías recientes ni reposo prolongado con un valor de Dímero-D normal el cual tiene un alto valor predictivo negativo para Trombosis Venosa Profunda y Trombo embolismo Pulmonar.
Se realizó un electrocardiograma el cual presentaba un ritmo sinusal con frecuencia cardiaca normal, sin cambios en el segmento ST ni en la onda T sugestivos de isquemia miocárdica ni pericarditis. En la prueba ergométrica graduada tampoco hubo cambios sugestivos de isquemia miocárdica.
La radiografía de tórax presentaba ambas playas pulmonares limpias y la silueta cardiaca normal.
Después de haber descartado la etiología cardiovascular del dolor torácico, decidimos continuar con los estudios digestivos para determinar la causa del mismo. En este contexto nos preguntamos cuál de los siguientes estudios sería el de mayor rendimiento diagnóstico:
- Esofagograma con Bario.
- Video endoscopia digestiva alta (VEDA) con monitoreo del pH en forma ambulatoria.
- Esófago manometría de alta resolución. (HRM)
El esofagograma con bario es un estudio dinámico realizado bajo control radioscópico que nos permite evaluar la función y anatomía del esófago, es particularmente útil para visualizar alteración del vaciado esofágico en las personas con acalasia o sospecha de obstrucción en la unión esófago-gástrica, pero no sería el primer estudio para el diagnóstico en este momento.
Consideramos que el mejor estudio seria la VEDA, ya que nuestra paciente presenta perdida de 4.5 kg de peso, disfagia la tomar medicamentos y dolor torácico. Nos permitirá evaluar esofagitis erosivas, estenosis, anillos, esofagitis eosinofílica, hernia de hiato y descartar patología maligna.
En las personas con VEDA normal el monitoreo del pH nos permitirá confirmar el diagnóstico de Enfermedad por reflujo Gastroesofágico (ERGE), teniendo en cuenta que el estudio debe ser realizado 7 días posteriores a la suspensión de IBP.
La manometría esofágica de alta resolución es útil para diagnosticar alteraciones de la motilidad esofágica y debe considerarse después de haber descartado otras causas más frecuentes de dolor como el ERGE.
Se realizó la VEDA donde no se observaron alteraciones importantes como esofagitis, estenosis, hernia de hiato ni tumores. La biopsia de la mucosa esofágica fue normal sin eosinofilia.
El monitoreo de PH durante 48 hs fue negativo para ERGE, mostrando una exposición de ácido en el esófago distal del 2.6% (<4.9%)
Posteriormente fue realizada la manometría esofágica de alta resolución, observándose un patrón de relajación del esfínter esofágico inferior normal, con una presión de relajación de 13,0 (<15,0 mm Hg). De 10 degluciones liquidas en posición supina 6 fueron normales y 4 fueron hipercontractiles caracterizadas por una contractilidad distal integrada con medición de la amplitud, tiempo y tiempo de contracción distal mayor de 8000 mm Hg-seg-cm (450 a 8000 mm Hg-s-cm)
En base a este resultado nos preguntamos cual sería el diagnóstico más probable:
- Obstrucción de la unión gastroesofágica.
- Acalasia.
- Motilidad esofágica inefectiva.
- Ausencia de peristaltismo esofágico.
- Esófago hipercontractil.
Los trastornos motores del esófago en la manometría de alta resolución se evalúan de acuerdo a la Clasificación de Chicago, la cual se actualiza periódicamente desde el año 2008.
La obstrucción de la unión gastroesofágica tiene un patrón en la HRM tiene una alteración en la relajación definida por presión de relajación integrada (PRI) anormal del peristaltismo que no reúne criterios de acalasia. Puede estar causada por diferentes etiologías que producen una obstrucción mecánica como estenosis, hernia de hiato, uso de opiáceos o evolución de una acalasia.
La acalasia se caracteriza por alteración de la relajación del esfínter esofágico inferior y ausencia total del peristaltismo o una contracción espática del cuerpo esofágico. Como la obstrucción de la unión gastroesofágica presenta un aumento de la PRI > de 15 mm Hg.
La motilidad esofágica inefectiva y la ausencia de peristaltismo esofágico trastornos de la motilidad caracterizados por una disminución de la motilidad asociada con una alteración del clearence esofágico y ERGE. La motilidad inefectiva se define por un 70% de degluciones inefectivas y un 50% de degluciones fallidas. Puede ocurrir en personas asintomáticas y considerarse una variante normal. La ausencia de peristaltismo se define por una ausencia total en el cuerpo esofágico y se asocia a enfermedades del tejido conectivo como la esclerodermia.
Nuestra paciente reúne criterios de Esófago Hipercontractil por su presentación clínica y tener un aumento excesivo del peristaltismo con una contractilidad distal integral mayor de 8000 mm Hg-seg-cm en al menos dos degluciones con ausencia de obstrucción de la unión gastroesofágica.
El tratamiento está directamente relacionado con el síntoma predominante, en este caso al ser el dolor retro esternal el síntoma predominante se le indico amitriptilina pos su efecto neuromodulador. En el caso que el síntoma dominante sea por trastornos mecánicos como disfagia son útiles la nifedipina o sildenafil por su efecto miorrelajante.
Se inició tratamiento con Amitriptilina 10 mg por día durante 2 semanas para evaluar su tolerancia y posteriormente se aumentó a 25 mg x día. Después de 1 mes de tratamiento se observó una mejoría subjetiva del 70% del dolor y a los 3 meses tenía una mejoría significativa.
Comentarios:
El 10% a 20 % de las personas que consultan en forma ambulatoria por dolor retro esternal son causa gastroesofágica, el cual es indistinguible clínicamente del dolor por isquemia miocárdica.
El primer paso a seguir es descartar la causa cardiovascular por su alta morbilidad y mortalidad.
Una vez descartada la isquemia miocárdica debe iniciarse la evaluación de la Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE) ya que es la causa más frecuente.
De acuerdo a la presentación clínica y ausencia de signos de alarma se puede iniciar un tratamiento empírico con IBP. El segundo paso de acuerdo a su respuesta clínica seria hacer una video endoscopía alta la cual nos puede informar la presencia de un esófago de Barret o una esofagitis erosiva de acuerdo a la Clasificación de los Ángeles B, C y D. En aquellas personas con endoscopia normal debe realizarse un monitoreo de pH para medir la exposición de ácido en el esófago.
Una vez descartada la ERGE debe evaluarse los trastornos de la motilidad a través de una manometría esofágica de alta resolución.
La hipercontractilidad del esófago es una alteración poco frecuente y corresponde al 3% de los trastornos de motilidad diagnosticados por HMR.
Su diagnóstico se basa en al menos 2 de 10 degluciones en posición supina con una contractilidad distal integrada con un valor mayor de 8000 mm Hg-seg-cm.
Su patogenia no es clara, pero se considera que hay una excesiva estimulación colinérgica, defectos en la inhibición deglutoria y una asincronía entre las contracciones musculares circulares y longitudinales o una reacción secundaria por obstrucción o reflujo gastroesofágico.
Su manejo está focalizado de acuerdo a los síntomas predominantes y su mejoría clínica no siempre se correlaciona con los valores manométricos.
Las personas con dolor torácico responden mejor a los neuromoduladores como la amitripitlina, nortriptilina o trazodona con el objetivo de mejorar la precepción del dolor, la hipersensibilidad visceral y la ansiedad. Aquellos que tienen disfagia responden mejor a los relajantes del musculo liso como los nitratos, bloqueantes de los canales de calcio, anticolinérgicos o inhibidores de la fosfodiesterasa teniendo en cuenta que sus efectos adversos pueden limitar su uso.
El tratamiento endoscópico se utiliza cuando falla el tratamiento oral o responden parcialmente al mismo. Sus alternativas son la dilatación endoscópica, la inyección de toxina botulínica.
La miotomia endoscópica es una técnica menos invasiva que la miotomía esofágica y está reservada para un grupo selecto de personas con síntomas refractarios.
Es importante resaltar que las personas con dolor retro esternal de causa no cardiaca tienen un mayor riesgo de padecer trastornos de ansiedad, depresión o ataques de pánico, por eso es importante el manejo multidisciplinario focalizado en la ansiedad con terapias cognitivo conductuales, hipnoterapia, técnicas de respiración y biofeedback que han mostrado mejoría de los síntomas.
Referencias:
Katz PO, Dunbar KB, Schnoll-Sussman FH, Greer KB,Yadlapati R, Spechler SJ.
ACG clinical guideline for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease.
Am J Gastroenterol. 2022;117(1):27-56.
Gyawali CP, Carlson DA, Chen JW, Patel A, Wong RJ,Yadlapati RH.
ACG clinical guidelines: clinical use of esophageal physiologic testing.
Am J Gastroenterol. 2020;115(9):1412-1428.
Yadlapati R, Kahrilas PJ, Fox MR, et al.
Esophageal motility disorders on high-resolution manometry: Chicago classificationvversion 4.0ª.
Neurogastroenterol Motil. 2021;33(1): e14058.
de Bortoli N, Gyawali PC, Roman S, et al.
Hypercontractile esophagus from pathophysiology to management: proceedings of the Pisa symposium.
Am J Gastroenterol. 2021;116(2):263-273.