Dr. Gustavo Freier (Sanatorio San Carlos), Dr. Agustín Dal Verme (Hospital Zonal de Esquel) Dra. Julia Muzio (Intecnus) Dra. Camila Domizi (Sanatorio San Carlos) Dra. Carla de Oliveira (Sanatorio San Carlos) Dra. Paula Caruso (Hospital Fernández CABA)
Una mujer de 73 años consulta por aumento de su cansancio, mareos y debilidad generalizada. Como antecedentes de importancia presenta insuficiencia cardiaca con fracción de eyección conservada, reemplazo valvular mitral por insuficiencia severa secundaria a fiebre reumática, posteriormente tuvo un ACV isquémico y hemorragia digestiva. Se encuentra medicada con rivaroxabán, suplemento de hierro, metoprolol y furosemida. Un mes previo a la consulta había estado internada en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) por shock séptico secundario a una diarrea aguda por Clostridium Dificcile. Los hemocultivos no tuvieron desarrollo de gérmenes después de 5 días de incubación.
Sus signos vitales eran 36.5°C de temperatura axilar, tensión arterial de 156/60, frecuencia cardiaca de 52 x’ y una saturación de oxígeno del 97% respirando aire ambiente.
En el examen físico presentaba bradicardia con frecuencia regular y un soplo holosistólico de gran intensidad. El murmullo vesicular se encontraba conservado en ambas playas pulmonares sin rales agregados. El abdomen era blando, depresible e indoloro, no se palpaban el hígado ni el bazo. En el examen neurológico presentaba una pronación leve en el brazo izquierdo y el resto del examen era normal.
En el laboratorio presentaba una Hemoglobina de 6.4 (11.6-15-0) Recuento de glóbulos blancos de 3.300 (3.400-9.600) y una creatinina de 2.3 mg/dl (0.5-1.04) siendo su nivel basal de 0.9 mg/dl.
Se interna con diagnóstico de anemia y sospecha de recurrencia de hemorragia digestiva, por lo cual le realizan una video endoscopía digestiva alta donde se visualiza una angioectasia simple en el duodeno realizándole una cauterización bipolar y colocación de clips con buenos resultados.
A pesar del buen control de su hemorragia digestiva quedaba por aclarar el origen de su injuria renal aguda (AKI). Ella no refería, disuria, aumento de la frecuencia ni urgencia miccional.
En el examen de orina presenta una proteinuria en muestra aislada de 73 mg/dl (< 0.4) con una predicción de proteinuria en 24 hs de 1.460 mg (<229), presenta gran cantidad de hemoglobina. Proteínas/Osmolaridad 2.36 (<0.42) Leucocitos 4-10 (1-10) y Hematíes 51-100 (1-3)
En la ecografía renal no se observó hidronefrosis.
De acuerdo a los hallazgos en el análisis de orina y ecografía, nos planteamos los siguientes diagnósticos como causa más probable de la AKI en nuestra paciente.
- Rabdomiólisis.
- Glomerulonefritis.
- Carcinoma transicional de vejiga.
- Nefrolitiasis obstructiva.
- Infección urinaria.
En la rabdomiólisis la orina presenta de color oscuro o rojizo secundaria a la mioglobina, pero no se observan hematíes en el sedimento.
La presencia de proteinuria y hematuria nos hace pensar que la glomerulonefritis es la causa más probable insuficiencia renal en nuestra paciente.
Aunque el carcinoma transicional de vejiga puede ser causa de hematuria asintomática, esto no explica la presencia de proteinuria e insuficiencia renal.
La nefrolitiasis puede ser causa de hematuria e insuficiencia renal obstructiva, pero en nuestro caso no se observó en la ecografía hidronefrosis motivo que hace poco probable este diagnóstico.
La infección urinaria es poco probable por la ausencia de síntomas y leucocituria.
Pensando los siguientes diagnósticos diferenciales de insuficiencia renal como glomerulonefritis posinfecciosa o necrosis tubular aguda secundaria al shock séptico previo, además de causas tromboembólicas o reumatológicas.
Los resultado del laboratorio solicitado fueron los siguientes, anticuerpos anti membrana basal negativos, el complemento total de 29 U/ml (30-75 U/ml), C3 40 mg/dl (75-175 mg/dl), crioglobulinas negativas, ANA positivo con patrón moteado, anticuerpos MPO 2.9 U (<0.4), ANCA p positivo, ANCA c negativo, anticuerpos anti Beta2 glicoproteina 1 en IgM > 150 SMU (<15) y Beta2 glicoproteina 2 en IgG 102.5 SGU (<15), con el objetivo de investigar estas anormalidades en el laboratorio se realizó una biopsia renal.
Como estudios adicionales se realizó un ecocardiograma transtorácico para evaluar un síndrome cardiorrenal, donde se identificó un engrosamiento de las valvas en la válvula mitral protésica con eco densidades móviles tanto en la cara ventricular como auricular. Estos hallazgos se confirmaron posteriormente con ecocardiograma transesofágico, los mismos pueden ser compatibles con una secuela de una endocarditis infecciosa curada, una endocarditis infecciosa activa, endocarditis no infecciosa o trombos valvulares.
Clínicamente, una vegetación valvular en el contexto del malestar general del paciente es motivo de preocupación por una posible endocarditis infecciosa activa frente a una endocarditis trombótica no bacteriana causada por un trastorno reumatológico o maligno.
Ante esta situación nos planteamos cual sería el estudio más apropiado para diferenciar la etiología más probable frente a los hallazgos ecocardiográficos.
- PET-TC
- Cateterismo coronario.
- TC con contraste endovenoso.
- RMN de tórax con y sin contraste.
- Repetir el ecocardiograma transesofágico.
El PET-TC es el estudio más adecuado ya que nos permite evaluar la actividad metabólica de las masas valvulares. Una actividad metabólica positiva puede sugerir una endocarditis infecciosa activa mientras que la ausencia de actividad metabólica nos sugiere una endocarditis infecciosa curada, una endocarditis no infecciosa o trombos valvulares.
La sensibilidad para detectar endocarditis infecciosa activa es mayor en las válvulas protésicas que en las válvulas nativas lo que hace que el estudio sea aún más conveniente en nuestro caso.
El cateterismo coronario no es útil para evaluar las válvulas cardiacas, en nuestro caso que no hay sospecha de patología arterial coronaria ni cardiopatía isquémica no tiene ninguna utilidad.
La TC, RMN y repetir un nuevo ecocardiograma transesofágico nos sirven para detectar las vegetaciones valvulares, pero no para distinguir la etiología infecciosa de la no infecciosa.
El PET-TC mostro un aumento de la captación de la fluorodeoxiglucosa alrededor de la válvula protésica de nuestro paciente hallazgo compatible con una endocarditis activa.
El resultado de la biopsia renal reveló GN proliferativa con tinción por inmunofluorescencia en los glomérulos que mostró tinción mesangial granular con IgM, C1q y C3, compatible con GN asociada a infección.
En base a que las 3 muestras de hemocultivos tomados en momentos diferentes fueron negativos se diagnosticó una endocarditis infecciosa activa con cultivos negativos.
Se realizo una consulta con el Servicio de Infectología, quienes estuvieron indagando sobre sus antecedentes epidemiológicos para poder identificar el agente etiológico probable de su endocarditis.
Como factores de riesgo se encontró la convivencia durante 2 décadas con gatos con exposición recurrente a arañazos y mordeduras. No tuvo contacto con animales de granja, picaduras de insectos, viajes internacionales, ni contacto con personas de riesgo para tuberculosis. En el examen físico no se encontraron nódulos de Osler, lesiones de Janeway ni hemorragias en astilla.
Los anticuerpos para Blastomicosis e Histoplasmosis fueron negativos en sangre y orina, los cultivos en sangre para hongos y tuberculosis también fueron negativos. Se realizaron anticuerpos y PCR para Bartonella, anticuerpos para Fiebre Q y Brucella.
En base a la historia de exposición de nuestra paciente nos preguntamos cuál de los siguientes organismos podría ser el causante de la infección de nuestra paciente.
- Estreptococo Bovis.
- Estafilococo lugdunensis.
- Coccidiodes inmitis.
- Coxiella burneti.
- Bartonella henselae.
Aunque los estreptococos y estafilococos son los agentes etiológicos más frecuentes de la endocarditis infecciosa, pero los hemocultivos suelen ser positivos en el contexto de no haber recibido antibióticos previamente.
En las regiones endémicas para hongos, el coccidiodes inmitis pueden ser una causa de endocarditis, pero nuestra paciente no tiene antecedentes de viajes a estas regiones.
La coxiella burnetti es una bacteria frecuentemente relacionada con la exposición a los animales de granja lo que hace poco probable que sea la causa.
Debido a su exposición prolongada con gatos la Bartonella henselae es probable que sea el germen responsable de su endocarditis con cultivos negativos.
Por su alta sospecha se inició tratamiento antibiótico empírico con Ceftriaxona y Doxiciclina.
Se realizo PCR en sangre periférica para Bartonella con resultado positivo. Los anticuerpos para Bartonella henselae en IgG fueron 1:32768 (<1:128) y para Bartonella quintana en IgG fueron de 1:2048 o mayor (<1:128). Los valores en IgM fueron no detectables valores compatibles con infección crónica por Bartonella.
La historia de exposición prolongada con gatos se determino era el organismo responsable de la endocarditis de nuestro paciente era la Bartonella henselae y que tuvo una reacción cruzada con la Bartonella quintana que es el organismo causante de la “Fiebre de las trincheras” la cual se transmite por piojos humanos y se asocia con malas condiciones de higiene y de vida insalubre en personas que viven en albergues para personas sin hogar de los cuales nuestra paciente no tiene antecedentes.
Los estudios realizados para blastomicosis, histoplamosis y brucelosis fueron negativos.
Con la presunción firme de endocarditis infecciosa por B. henselae complicada con una glomerulonefritis infecciosa nos preguntamos cual de las siguientes podría ser una complicación neurológica asociada a esta infección.
- Radiculopatía lumbar.
- Hipoacusia neurosensorial.
- Miositis
- Embolias micóticas.
- Polineuropatía sensitiva.
La radiculopatía lumbar se produce por un pinzamiento de la raíz del nervio secundaria a la herniación de un disco vertebral. Las causas infecciosas son raras y pueden ser vistas en patologías secundarias a la enfermedad de Lyme, herpes simple tipo 2, citomegalovirus y esquistosomiasis. No están descriptas en las infecciones por Bartonella.
Aunque la Bartonella puede causar neuro-retinitis y trastornos visuales no está descripto la afectación del oído.
La miositis es rara, pero puede presentarse en las infecciones por HIV, Triquinosis o Piomiositis bacteriana pero no por Bartonella.
Las embolias micóticas son una complicación frecuente de la endocarditis infecciosa y generalmente son sintomáticas.
La Polineuropatía sensitiva es una neuropatía crónica que puede tener muchas causas, siendo las más frecuentes aquellas asociadas al consumo crónico de alcohol, déficit de vitamina B12, diabetes de tipo 2 y quimioterapia.
Pensando en embolias micóticas se realizó una resonancia de cerebro donde se observaron múltiples lesiones puntiformes agudas y subagudas en diferentes territorios vasculares compatibles con pequeños infartos de etiología embolica. No se observó transformación hemorrágica.
También se sospecho que el infarto esplénico en la internación previa haya sido de origen embolico séptico.
Basados en las guías de la AHA (American Heart Asociation) se inicio tratamiento con doxiciclina durante 6 semanas asociado a 2 semanas de rifampicina, otra opción es la asociación de gentamicina también durante las primeras 2 semanas.
Se consulto al Servicio de Cirugía Cardiovascular para evaluar la posibilidad de reemplazo valvular pero las malas condiciones de la paciente que había empeorado su función renal y su mal estado funcional consideraron que no era candidata a cirugía.
Fue dada de alta a un centro de rehabilitación y completar su esquema antibiótico.
Comentarios:
La endocarditis infecciosa con cultivos negativos es un pequeño porcentaje en relación a las que se presentan con cultivos positivos. Causadas por bacterias de crecimiento lento o intracelular como la Bartonella, Brucella y Coxiella, también por hongos siendo muchas veces un desafío para su crecimiento en los medios de cultivos comunes.
La Bartonella, por ser una bacteria de crecimiento lento genera un diagnóstico tardío por lo cual genera una gran morbi-mortalidad, siendo una de las causas más frecuentes de resolución quirúrgica.
Su antecedente de larga convivencia con gatos nos debe hacer pensar rápidamente en infección por Bartonella por lo que debemos realizar estudios de PCR y anticuerpos para su diagnóstico temprano. Es importante tener en cuenta la reacción cruzada de los anticuerpos frente a la fiebre Q, tanto para Bartonella como Coxiella para realizar un diagnóstico correcto.
En nuestro caso el diagnostico fue complicado por presentar anticuerpos anti-Beta2 Glicoproteína en IgM e IgG que se asocia al Síndrome antifosfolipídico (SAF), así como por los resultados positivos de ANA, ANCAp y MPO. Cabe señalar que los anticuerpos para el SAF pueden encontrarse positivos en el contexto de una infección aguda, como en nuestra paciente que al no tener historia de trombosis arterial ni venosa, los anticuerpos positivos para SAF pueden ser secundarios al proceso infeccioso. Las vasculitis autoinmunes pueden presentar vegetaciones no infecciosas, pero varios estudios mostraron que las endocarditis por Bartonella pueden tener resultados positivos para anticuerpos anti MP3, anti MPO, ANCAp, ANA, Factor Reumatoideo e hipocomplementemia.
Estos hallazgos pueden dificultar el diagnostico si las anormalidades de los anticuerpos son primarias o secundarias a las vegetaciones. En nuestro caso el PET-TC nos ayudó a diferenciarlos. Otro dato a destacar que, así como las vasculitis, la mitad de las endocarditis tienen compromiso de la función renal.
Muchos casos de endocarditis infecciosa han presentado en la biopsia renal han mostrado semilunas y glomerulonefritis membranosa difusa. También se ha visto en los casos secundarios a Bartonella depósitos de IgA, IgM, IgG, C3 y C1q en la tinción por inmunofluorescencia, por lo cual siempre debemos sospechar en una persona con endocarditis infecciosa la presencia de una glomerulonefritis infecciosa.
Con respecto al tratamiento, la edad de la válvula nos determina el tratamiento antibiótico inicial en las personas con cultivos negativos; si la válvula fue colocada dentro del año se recomienda una combinación de Vancomicina, Cefepime, Gentamicina y Rifampicina y si la válvula fue colocada más allá de un año se debe comenzar con Vancomicina y Ceftriaxona.
En el caso de confirmación de endocarditis por Bartonella, la AHA recomienda tratamiento con Doxiciclina y Rifampicina, aunque falta evidencia para saber cual es el mejor régimen. La duración de la Doxicilina puede variar, pero la administración de Rifampicina durante 2 semanas ha mostrado excelentes resultados en recuperación y supervivencia.
El diagnostico de endocarditis infecciosa a cultivos negativos es un gran desafío diagnóstico, sobre todo que muchas veces es confundido por las alteraciones reumatológicas del laboratorio. Siempre debemos tener en cuenta la posibilidad de la infección por Bartonella especialmente en aquellas personas con un fuerte contacto con gatos.
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