Dr. Gustavo Freier (Sanatorio San Carlos), Dr. Agustín Dal Verme (Hospital Zonal de Esquel), Dra. Julia Muzio (Intecnus), Dra. Andreina Danti (Hospital Sub-Zonal de Rawson), Dr. Abel G. Ojeda (Hospital Zonal de San Martin de los Andes)
Un joven de 19 años se presenta al Servicio de Guardia por presentar diarrea sanguinolenta, dolor abdominal, vómitos y rash cutáneo. Los síntomas comenzaron 7 días previos a la consulta con nauseas, vómitos y diarrea acuosa. A los pocos días comenzó a sentir dolor abdominal de tipo cólico y observo la presencia de sangre en algunas deposiciones. El cuadro fue empeorando y en el momento de la consulta tenía 10 a 12 deposiciones por día, siendo todas sanguinolentas. A lo largo de estos días empezó a notar la presencia de protuberancias en tronco, brazos y piernas, las cuales evolucionaron a pústulas dolorosas.
Como antecedentes de importancia presenta colitis ulcerosa diagnosticada hace 3 años, por lo cual se encuentra medicado con Mesalazina oral y rectal. Tiene también historia de enfermedad de Legg Perthes Calve.
Presentaba una temperatura axilar de 37,3°C, frecuencia cardiaca de 107 x’, tensión arterial de 120/86, una frecuencia respiratoria de 16 x’ con una Saturación de oxigeno de 97% respirando aire ambiente.
No presentaba signos de déficit neurológico, no impresionaba estar agudamente enfermo y refería dolor en las lesiones de piel. No se observaban lesiones en la boca. La auscultación cardiaca presentaba frecuencia aumentada y regular, los ruidos normales, sin soplos ni frote. Los pulsos periféricos estaban presentes y simétricos, no presentaba edemas. Tenía buena entrada de aire en ambas playas pulmonares sin rales agregados. El abdomen era blando y depresible con dolor leve en ambas fosas iliacas. El tacto rectal fue normal observándose sangre rutilante en el guante al retirar el dedo.
Se observan múltiples lesiones pustulares en tronco, dorso y los 4 miembros. 2 lesiones ulceradas mayores de 1 cm se observaron en la espalda con eritema circundante con fondo purulento.
Laboratorio:
| Hemoglobina Recuento de Glóbulos Blancos Recuento de Plaquetas Eritrosedimentación PCR US | 7.5 g/dL (13.2-16.6) 1 mes previo 11.1 16600 998.000 (135-317000) 50 mm/H 116.4 (<5) |
| Uremia Creatinina Na/K | 5 mg/dL (8-24) 0.68 mg/dL (0.74-1.35) 133/3.1 |
Frente a esta situación clínica no planteamos cual sería la conducta más adecuada para el manejo del nuestro paciente:
- Transfundir una unidad de sangre.
- Comenzar con antibióticos de amplio espectro.
- Administrar 2 litros de solución isotónica.
- Colonoscopia de urgencia.
- Iniciar tratamiento con Infliximab.
En ausencia de sangrado activo, anemia sintomática o isquemia miocárdica activa la transfusión de glóbulos rojos cuando la hemoglobina es igual o mayor a 7 g/dL está asociado a un aumento de la mortalidad.
Nuestro paciente está afebril, estable hemodinámicamente y sin inmunocompromiso severo, lo más probable es que la taquicardia este en relación a la anemia y deshidratación. Aunque la infección por organismos productores de toxina por Shiga es uno de los diagnósticos diferenciales posibles, el uso de antibióticos ha mostrado producir daño cuando son utilizados para estas infecciones. Sin embargo, su utilidad podría haber sido razonable si pensamos en las lesiones purulentas de la piel.
Al no haber un sangrado activo persistente la infusión de solución isotónica previa a la transfusión sanguínea y monitorear los signos vitales después de la expansión del volumen es la conducta más razonable para el manejo del paciente. Debemos tener en cuenta que el aumento del volumen extravascular puede producir un descenso de los niveles de hemoglobina.
Casi no hay indicaciones para realizar una colonoscopia de urgencia, por la falta de una preparación adecuada ya que la visualización de cualquier lesión se vería obstaculizada por la sangre y/o materia fecal. Si el paciente tiene un sangrado activo intestinal una angiografía por tomografía computada seguida de una embolización por radiología intervencionista sería una conducta razonable, pero no lo es para este caso.
Aunque el infliximab podría considerarse en un futuro, es muy prematuro en este momento iniciar una inmunosupresión severa antes de demostrar que la presentación de nuestro paciente es por una Enfermedad Inflamatoria Crónica Intestinal. (EICI)
En base a la presentación clínica y al haber descartado otras etiologías de sangrado consideramos que nuestro paciente presenta un brote de Colitis Ulcerosa (CU). Después de la expansión de volumen con solución isotónica los niveles de hemoglobina descendieron a 6.8 g/dL, por lo cual fue transfundido con una unidad de glóbulos rojos.
En base a las lesiones que presentaba en piel nos planteamos cuales son las manifestaciones extraintestinales (MEI) que pueden desarrollar las personas con EICI, con qué frecuencia y cuál es la que presenta nuestro paciente:
- Artritis
- Uveítis
- Eritema nodoso
- Pioderma gangrenoso
- Síndrome Sweet
Aproximadamente el 40% de las personas con EIC pueden desarrollar manifestaciones extraintestinales.
La artritis es la más frecuente con una prevalencia del 31.5% a 39%. Se caracteriza por ser axial o periféricas, estas pueden ser oligo o poliarticulares. Las grandes articulaciones tienden a ser oligoarticulares, cursan en paralelo con la enfermedad y mejoran con el tratamiento de la EIIC, mientras que el compromiso axial y poliarticular son independientes al curso de la enfermedad y pueden ser tratadas separadamente.
Las manifestaciones oftálmicas son de un rango variable como una epiescleritis benigna hasta un escleritis o uveítis que pueden comprometer la visión. La distinción entre estas entidades es el dolor y los cambios en la visión. La epiescleritis tiene un mínimo dolor y no se acompaña de cambios visuales, mientras que la escleritis tiene un dolor intenso. La uveítis se caracteriza por ser variable en la intensidad del dolor, pero siempre se acompaña de perdida de la visión. La epiesclerits es la manifestación ocular más frecuente y a diferencia de las otras siempre se correlaciona con la actividad de la EICI. La epiescleritis no necesita un tratamiento específico, mientras que la escleritis y la uveítis pueden necesitar tratamiento con corticoides locales o sistémicos motivo por el cual es necesario una consulta inmediata con el oftalmólogo.
Las manifestaciones cutáneas más frecuentes son el eritema nodoso y el pioderma gangrenoso, el primero se manifiesta por nódulos subcutaneos dolorosos sobre la superficie extensora de las extremidades, se correlacionan con la actividad de la enfermedad y responden al tratamiento específico de la misma.
El pioderma gangrenoso se manifiesta como pequeñas pápulas ubicadas en cualquier parte del cuerpo, aumentan progresivamente de tamaño y profundidad, transformándose en ulcera con un fondo purulento. No necesariamente se relaciona con la actividad, pero responde a los corticoides. Ante su sospecha deben evitarse las biopsias porque pueden generar un fenómeno de patergia causando un empeoramiento en los sitios de la toma de muestra.
El síndrome de Sweet es la manifestación cutánea menos frecuente en la EIIC, se caracteriza por placas y nódulos similares al eritema nodoso, pero generalmente presentan una distribución diferente localizándose en cabeza, cuello y tronco. Típicamente se acompañan de neutrofilia, síntomas sistémicos y responden rápidamente a los corticoides.
Si bien no es una manifestación extra intestinal la asociación de Colangitis esclerosante primaria (CEP) se asocia en un 75% con la Colitis Ulcerosa (CU) y el 5% de las personas con CU pueden desarrollar una CEP. Esta asociación es prácticamente exclusiva de la CU y muy poco probable que se presente en la Enfermedad de Crohn. (EC)
En base a la presentación clínica de las lesiones en piel asociadas a un CU en actividad y en conjunto con el Servicio de Dermatología confirmamos el diagnostico de Pioderma Gangrenoso.
Ante esta situación nos planteamos cuál de los siguientes test sería el más útil para el manejo de nuestro paciente:
- Serología para hepatitis virales.
- PCR para Clostridium Difficile.
- Enterografia por Tomografia computada.
- Calcoprotectina en Materia Fecal.
- PCR para Entamoeba Histolitica.
Si bien las serologías para hepatitis virales y el test de QuantiFERON GOLD, deben realizarse porque nuestro paciente potencialmente puede llegar a recibir tratamiento con fármacos biológicos como el Infliximab (inhibidor del Factor de Necrosis Tumoral alfa), sin embargo, en el contexto agudo hay estudios más importantes a realizar para optimizar su manejo.
La infección por Clostridium Difficile es la complicación infecciosa más frecuente en las personas con EIIC y un factor precipitante de brotes de EIIC, con una prevalencia 8 veces mayor que en la población de personas internadas por otras causas, generalmente afecta a personas jóvenes con menor exposición a antibióticos, es más frecuente en las personas con CU que Enfermedad de Crohn, probablemente porque esta afecta a todo el colon. Esto hace que el estudio más importante a realizar sea la PCR para CD, con presunción diagnostica firme de un brote de CU, especialmente porque puede ser su factor desencadenante.
La enterografia por tomografía o resonancia se basa en la administración de contraste oral que distiende el intestino delgado y nos permite una mejor resolución para la visualización de la mucosa, debido a que la colitis ulcerosa compromete únicamente el colon no sería un estudio útil en este momento a diferencia de su gran utilidad en la enfermedad de Crohn.
La calcoprotectina es una proteína antimicrobiana secretada por los neutrófilos activados. Su utilidad es para diferenciar la etiología inflamatoria de la diarrea y evaluar la efectividad del tratamiento de las EICI. En este contexto con la presencia de hematoquecia puede arrojar resultados falsos positivos por la presencia de neutrófilos en la sangre.
Ante la falta de factores de riesgo como coito anal receptivo, inmunocompromiso severo o viajes recientes a zonas tropicales endémicas la PCR para Entamoeba Histolitica es de poca utilidad.
El resultado de la PCR para Clostridium difficile fue positivo y nuestro paciente recibió tratamiento con Vancomicina oral durante 10 días.
Ademas de la infeccion por Clostridium difficile nos preguntamos cuales podrían ser las complicaciones esperables en esta situación:
- Megacolon Tóxico
- Perforación colónica.
- Hemorragia masiva.
- Colitis por citomegalovirus.(CMV)
- Trombosis venosa profunda.
Si bien todas pueden ser complicaciones relacionadas con la EICI son relativamente raras en comparación a la infección por CD.
El megacolon toxico se caracteriza por una dilatación del colon acompañada de compromiso sistémico en ausencia de obstrucción orgánica que se visualiza en los estudios por imágenes que demuestra una dilatación aguda colónica o cecal. Su riesgo aumenta con la infección por CD y la mitad de los casos se presenta dentro de los primeros 3 meses del diagnóstico de la EICI.
La perforación colónica generalmente se produce como una complicación del megacolon toxico y muy raramente en forma aislada. Generalmente se presenta como una emergencia con signos de irritación peritoneal, muchas veces minimizados por el uso de corticoides y asociado a un alto índice de mortalidad.
La hemorragia masiva es muy poco frecuente en las personas con EICI.
La colitis x CMV puede estar asociada a esta patología, pero es muy poco frecuente y su incidencia se desconoce. Generalmente se asocia a los cuadros severos y con inmunosupresión. Esta situación puede descartarse con una rectosigmoideoscopia flexible previa a la inmunosupresión.
El riesgo de Trombosis Venosa Profunda (TVP) en los brotes de EICI es 8.4 veces mayor que en los controles, frecuentemente es subestimado por el sangrado y por el desconocimiento del elevado riesgo de TVP. La profilaxis para TVP está indicada en todos los pacientes en ausencia de inestabilidad hemodinámica y sangrado masivo. Muchos trabajos demostraron el beneficio y seguridad de la profilaxis en los pacientes con brotes de EICI y sangrado intestinal bajo.
A este paciente se le inicio profilaxis para TVP inmediatamente después de la admisión a pesar del sangrado.
De acuerdo a esta situación clínica nos planteamos cual sería la mejor estrategia para su tratamiento:
- Metilprednisolona EV 60 mg/día.
- Infliximab 5 mg/kg
- Colectomía con ileostomía definitiva.
- Azartioprina 50 mg/día.
- Vedolizumab EV 300 mg.
La colitis ulcerosa severa se define con la presencia de 6 o más deposiciones acompañada de uno de los siguientes signos: hematoquecia, temperatura mayo de 37.8°C, frecuencia cardiaca mayor de 90 x’, hemoglobina igual o menor de 10,5 g/dL y eritrosedimentacion igual o mayor a 30.
Excepto la temperatura nuestro paciente reunía todos los criterios de gravedad, por eso decidimos que la mejor opción terapéutica era iniciar Metilprednisolona endovenosa durante 3 a 5 días, evaluando su respuesta al 3er día en términos de frecuencia de las deposiciones, hematoquecia y los marcadores de inflamación aguda.
El infliximab es la opción terapéutica si se observa una falta de respuesta al tratamiento con corticoides endovenosos, de ahí la importancia de descartar en la internación tuberculosis y hepatitis virales.
La colectomía estaría indicada en caso de fallo terapéutico con 1 o 2 dosis de infliximab, ya que se considera que es poco probable tenga respuesta a otros tratamientos médicos.
La azatioprina y el vedolizumab son opciones terapéuticas para el manejo ambulatorio en las personas con CU, no son opciones en aquellos que requieren internación.
El paciente tuvo una franca mejoría al 2do día de iniciado el tratamiento con corticoides endovenosos, disminuyendo el número de deposiciones y desaparición de la hematoquecia.
Perlas Clínicas
Transfundir a las personas con valores de hemoglobina iguales o mayores a 7 g/dL aumenta la mortalidad.
El 40% de las personas con enfermedad inflamatoria crónica intestinal, presentan manifestaciones extraintestinales, siendo la más frecuente el dolor articular axial y periférico, pudiendo expresarse en forma oligo o poliarticular.
La epiescleritis y la escleritis se diferencian por la intensidad del dolor y la ausencia o presencia de compromiso visual, mientras que en la uveítis el dolor es variable y siempre presenta compromiso visual. La epiescleritis es la manifestación ocular más frecuente y a diferencia de las otras dos siempre se correlaciona con la actividad de la enfermedad.
El eritema nodoso y el pioderma gangrenoso son las manifestaciones cutáneas más frecuentes caracterizándose este último no tener relación directa con la actividad de la enfermedad y presentar un fenómeno de patergia en caso de ser biopsiado.
La Colangitis Esclerosante Primaria se asocia en un 75% a la Colitis Ulcerosa, mientras que solamente el 5% de las personas con CU la padecen.
La infección por Clostridium Difficile es la complicación infecciosa más frecuente en las personas con EIIC y un factor precipitante de brotes de EIIC, con una prevalencia 8 veces mayor que en la población de personas internadas por otras causas. Por eso la importancia de su diagnóstico en los pacientes internados con brotes de CU.
La prevalencia de TVP-TEP es 8.4 veces mayor que los controles, su profilaxis está indicada excepto en los casos de inestabilidad hemodinámica y/o sangrado masivo.
Un cuadro severo o grave de CU se define por la presencia de 6 o más deposiciones por día acompañado por uno de los siguientes signos: Temperatura mayor de 37.8°C, hematoquecia, hemoglobina menor de 10.5 g/dL, frecuencia cardiaca igual o mayor a 90 x´ y una eritrosedimentación igual o mayor a 30
Referencias:
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