Septiembre 2023
Revisamos las novedades del Centro de Información de Medicamentos de la Fundación FEMEBA y seleccionamos las siguientes:
La medición de la presión arterial es quizás el gesto más habitual en las consultas de atención primaria y la hipertensión arterial es uno de los diagnósticos más frecuentes. Numerosas investigaciones exploran esta enfermedad desde diferentes perspectivas. Para la nota de este mes hemos seleccionado diez artículos recientes que tratan aspectos puntuales del diagnóstico y tratamiento de la hipertensión, que serán presentados muy brevemente y acompañados del enlace para una lectura en profundidad.
DIAGNÓSTICO
1) Importancia del tamaño del manguito en la medición de la tensión arterial
En un ensayo clínico de diseño cruzado se midió la tensión arterial (TA) a los mismos individuos con manguitos de diferentes tamaños. Usar el manguito estándar cuando se precisaba uno grande o extragrande resultó en un TA sistólica 4,8 mmHg y 19,5 mmHg mayor, respectivamente, que la obtenida con el manguito correcto. Se justifica un énfasis renovado en la selección individualizada del manguito.
Ishigami J, Charleston J, Miller ER, Matsushita K, Appel LJ, Brady TM. Effects of Cuff Size on the Accuracy of Blood Pressure Readings: The Cuff(SZ) Randomized Crossover Trial. JAMA Intern Med. Published online August 07, 2023. En: https://n9.cl/7a5ds
2) Seguir cuidadosamente la técnica recomendada para medir la tensión arterial tiende a resultar en valores más bajos
Las lecturas tomadas con el paciente en la camilla fueron 7,0/4,5 mmHg (TAS/TAD) superiores (ambos con p < 0,0001) a las tomadas en una silla de altura apropiada y siguiendo las recomendaciones de la American Heart Association (AHA): pies apoyados en el suelo, espalda apoyada, brazo apoyado con el manguito a la altura del corazón. Esta diferencia es suficiente para cambiar en muchos pacientes la condición de hipertenso a no hipertenso y evitar la medicación o la necesidad de un seguimiento intensivo.
Alpert BS, Schwartz JE, Shapiro M, et al. Comparison of outcomes for routine versus American Heart Association-recommended technique for blood pressure measurement (CORRECT BP): a randomised cohort study. eClinicalMedicine, octubre de 2023. En: https://n9.cl/qdotn
EVALUACIÓN Y PRONÓSTICO
3) Hiperaldosternosimo primario: cuándo y cómo buscarlo en atención primaria
La búsqueda de aldosteronismo primario se justifica en todo paciente con hipertensión severa o resistente y en aquellos con hipokalemia espontánea o inducida por diuréticos. La prueba de detección es la relación aldosterona/renina. El diagnóstico y tratamiento oportunos mejoran el pronóstico.
Lisa Dubrofsky and Gregory L. Hundemer. Screening for primary aldosteronism in primary care. CMAJ March 20, 2023 195 (11) E410. En:https://bit.ly/3yRjJsy
4) Se confirma el valor pronóstico del monitoreo ambulatorio de tensión arterial
En una cohorte de más de 59.000 pacientes seguidos durante una década se encontró que la presión arterial ambulatoria, particularmente la presión arterial nocturna, fue más informativa sobre el riesgo de muerte por todas las causas y muerte cardiovascular que la presión arterial medida en el consultorio.
Staplin N, de la Sierra A, Ruilope LM, et al. Relationship between clinic and ambulatory blood pressure and mortality: an observational cohort study in 59 124 patients. The Lancet May 05, 2023. En:https://bit.ly/3VJ5Ze6
HIPERTENSIÓN EN EL ADULTO MAYOR
5) ¿Cuál es el tiempo al beneficio del tratamiento antihipertensivo en el adulto mayor?
En promedio, se necesitaron 9,1 (4,0-20,6) meses de tratamiento intensivo de la tensión arterial para prevenir 1 evento cardiovascular cada 500 pacientes; 19,1 (10,9-34,2) meses para evitar 1 evento cada 200 pacientes y 34,4 (22,7-59,8) meses para evitar 1 evento cada 100. Estos hallazgos sugieren que el tratamiento intensivo de la tensión arterial puede ser apropiado para algunos adultos mayores con una expectativa de vida de más de 3 años, pero puede no ser adecuado para aquellos con menos de 1 año.
Chen T, Shao F, Chen K, et al. Time to Clinical Benefit of Intensive Blood Pressure Lowering in Patients 60 Years and Older With Hypertension: A Secondary Analysis of Randomized Clinical Trials. JAMA Intern Med. Published online May 09, 2022. En: https://bit.ly/3Pro7pd
6) Riesgos del control intensivo de la presión arterial en adultos mayores hospitalizados
Los hallazgos de este estudio muestran que, entre los adultos mayores hospitalizados con presión arterial elevada, el tratamiento farmacológico antihipertensivo intensivo se asoció con un mayor riesgo de eventos adversos. Estos hallazgos no respaldan el tratamiento de la presión arterial elevada en pacientes hospitalizados sin evidencia de daño de órganos diana, y resaltan la necesidad de ensayos clínicos aleatorizados de los objetivos de tratamiento de la presión arterial en pacientes hospitalizados.
Anderson TS, Herzig SJ, Jing B, et al. Clinical Outcomes of Intensive Inpatient Blood Pressure Management in Hospitalized Older Adults. JAMA Intern Med. Published online May 30, 2023. En: https://bit.ly/3oR4b6C
TRATAMIENTO
7) Heterogeneidad en la respuesta de la presión arterial a 4 fármacos antihipertensivos: ¡averigüe qué medicamento es más efectivo en su paciente!
En un ensayo clínico de diseño cruzado se programó el tratamiento de cada participante en orden aleatorio con 4 clases diferentes de medicamentos para reducir la presión arterial: lisinopril, candesartán, hidroclorotiazida y amlodipina. Los resultados mostraron una heterogeneidad sustancial en la respuesta de la presión arterial a la terapia farmacológica para la hipertensión, hallazgos que pueden tener implicaciones para la terapia personalizada. En promedio, el tratamiento personalizado tenía el potencial de proporcionar un descenso adicional de 4,4 mm Hg en la TAS.
Sundström J, Lind L, Nowrouzi S, et al. Heterogeneity in Blood Pressure Response to 4 Antihypertensive Drugs: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2023;329(14):1160–1169. En: http://bit.ly/3GEw5Zn
8) Un recordatorio: ¡las benzodiazepinas no son parte del tratamiento antihipertensivo!
Actualmente no existen guías que avalen el uso de drogas ansiolíticas para el manejo de la hipertensión arterial, por lo que decidimos realizar una revisión bibliográfica para evaluar las evidencias sobre su indicación en el tratamiento antihipertensivo. Luego de una extensa investigación de lo publicado se concluye que las benzodiazepinas son fármacos que deben ser utilizados bajo supervisión médica y sólo en función del tratamiento de los trastornos de ansiedad.
Miguel Javier Schiavone, Pablo Richly, Victoria Pronotti, Mariana Perez, Analia Aquieri, Horacio Avaca, Jorge E. Tartaglione. Uso de benzodiazepinas en el manejo de la Hipertensión Arterial. Rev Argent Cardiol 2022;90:375-379. En: https://bit.ly/3GcI1Ss
9) Denervación renal por ultrasonido endovascular: un enfoque terapéutico diferente
En el ensayo RADIANCE II se estudiaron hipertensos no controlados a pesar de dos o más medicamentos. Después de un lavado de 4 semanas de sus fármacos se aleatorizaron 2:1 para someterse a una denervación renal por ultrasonido o un procedimiento simulado. La reducción de la TAS ambulatoria diurna fue mayor con la denervación (media, -7,9 mm Hg [DE, 11,6 mm Hg]) frente al procedimiento simulado (media, -1,8 mm Hg [DE, 9,5 mm Hg]), diferencia entre grupos, -6,3 mm Hg [IC del 95 %, -9,3 a -3,2 mm Hg], P < 0,001). Entre los 7 resultados secundarios de la PA, 6 mejoraron significativamente con la denervación renal por ultrasonido frente al procedimiento simulado. No se informaron eventos adversos importantes en ninguno de los grupos.
Azizi M, Saxena M, Wang Y, et al. Endovascular Ultrasound Renal Denervation to Treat Hypertension: The RADIANCE II Randomized Clinical Trial. JAMA. 2023 Feb 28;329(8):651-661. En http://bit.ly/3J0Q58Z
10) Novedades de las “polipíldoras”:
Las combinaciones a dosis fijas de fármacos utilizados en prevención cardiovascular han sido objeto de intensa investigación. Aquí presentamos tres revisiones recientes que se enfocan en diferentes aspectos de su uso.
10.1) Combinaciones a dosis fijas para la prevención cardiovascular: metaanálisis de datos individuales
En el análisis conjunto de los datos individuales de tres grandes ensayos clínicos de participantes con riesgo cardiovascular intermedio, las diferentes combinaciones en dosis fija de antihipertensivos, estatinas y aspirina produjeron mayores beneficios cardiovasculares en personas de más de 60 años, y los mismos parecen mayores con aspirina.
Dagenais GR, Pais P, Gao P, et al. Fixed dose combination therapies in primary cardiovascular disease prevention in different groups: an individual participant meta-analysis. Heart 31 May 2023. En: https://bit.ly/3oF1YeJ
10.2) Rol de las polipíldoras para reducir el riesgo cardiovascular en prevención primaria
Esta revisión acompaña el desarrollo de la idea de agrupar fármacos para prevención cardiovascular en un único comprimido, recorriendo las diferentes composiciones propuestas y los resultados sobre variables intermedias y clínicamente relevantes que han ido mostrando los ensayos clínicos. Como conclusión se proponen estrategias para llevar a la práctica este concepto en prevención primaria de pacientes con riesgo cardiovascular bajo a intermedio.
Fernando Botto, Carlos Tajer, Rafael Díaz, Daniel Piñeiro, Álvaro Sosa Liprandi. Rol de las polipíldoras en la reducción del riesgo cardiovascular en prevención primaria. Medicina (Buenos Aires) 2022; 82: 904-913. En: https://bit.ly/3jx7a1e
10.3) Tratamiento de la hipertensión usando polipíldoras de dosis fija que contienen al menos tres medicamentos.
Esta revisión sistemática identificó un total de 18 ensayos (n = 14 307) que examinaron combinaciones de tres o cuatro medicamentos antihipertensivos. Todos los ensayos informaron tasas similares de eventos adversos. Diez estudios informaron la adherencia a la medicación, seis informaron >95% de adherencia.
O`Hagan ET, McIntyre D, Nguyen T, et al. Hypertension therapy using fixed-dose polypills that contain at least three medications. Heart. 2023 Feb 21:heartjnl-2022-321496. En: http://bit.ly/3ZNoEqe