¿Es necesaria la profilaxis con colchicina o con antiinflamatorios no esteroides al iniciar el tratamiento con alopurinol para la gota?
Octubre 2023
Revisamos las novedades del Centro de Información de Medicamentos de la Fundación FEMEBA y seleccionamos las siguientes:
Dos publicaciones recientes abordan la pregunta sobre los beneficios y riesgos de acompañar con profilaxis antiinflamatoria el inicio del tratamiento con alopurinol, a fin de prevenir la ocurrencia de crisis de gota. La primera es un ensayo clínico de no inferioridad que compara colchicina y placebo, y la segunda, un estudio observacional de cohortes sobre bases de datos clínicos del Reino Unido.
1) Profilaxis con colchicina vs placebo en el inicio del tratamiento con alopurinol
Stamp L, Horne A, Mihov B, et al. Is colchicine prophylaxis required with start-low go-slow allopurinol dose escalation in gout? A non-inferiority randomised double-blind placebo-controlled trial. Annals of the Rheumatic Diseases Published Online First: 31 August 2023. doi: 10.1136/ard-2023-224731
Disponible en: https://n9.cl/57wjlj
Objetivos: determinar si el placebo no es inferior a la colchicina en dosis bajas para reducir los brotes de gota durante los primeros 6 meses de alopurinol, utilizando el enfoque de iniciar el alopurinol con una dosis baja y subir lentamente.
Métodos: se llevó a cabo un ensayo clínico de no inferioridad, doble ciego y controlado con placebo, de 12 meses de duración. Se reclutaron adultos con al menos un brote de gota en los 6 meses anteriores, que cumplían con las recomendaciones del Colegio Americano de Reumatología (ACR) para iniciar una terapia reductora de urato, con valores de urato sérico ≥ 6mg/dL. Los participantes fueron asignados al azar 1:1 a colchicina 0,5 mg diarios o a placebo durante los primeros 6 meses. Todos los participantes comenzaron con alopurinol, aumentando mensualmente hasta alcanzar el objetivo de urato <6 mg/dL. El resultado primario de eficacia fue el número medio de brotes de gota/mes entre los 0 y 6 meses, con un margen de no inferioridad preespecificado de 0,12 brotes de gota/mes. El resultado primario de seguridad fueron los eventos adversos durante los primeros 6 meses.
Resultados: se asignaron al azar 200 participantes. El número medio (IC95%) de brotes de gota/mes entre el inicio y el mes 6 fue de 0,61 (0,47 a 0,74) en el grupo de placebo en comparación con 0,35 (0,22 a 0,49) en el grupo de colchicina, diferencia de medias de 0,25 (0,07 a 0,44), p para no inferioridad = 0,92. No hubo diferencias en el número medio de crisis de gota/mes entre los grupos aleatorizados durante el período de 12 meses (p=0,68). Hubo 11 eventos adversos graves en 7 participantes que recibieron colchicina y 3 en 2 que recibieron placebo.
Conclusiones: el placebo no resultó “no inferior” a la colchicina en la prevención de los brotes de gota en los primeros 6 meses de iniciar el tratamiento con alopurinol, utilizando una estrategia de “iniciar-bajo-ir-lento”. Después de suspender la colchicina, los brotes de gota aumentaron, sin diferencias en el número medio de brotes de gota/mes entre los grupos durante el período total de 12 meses. Número de registro de ensayo ACTRN 12618001179224.
2) Seguridad de la profilaxis con colchicina o antiinflamatorios al iniciar alopurinol
Roddy E, Bajpai R, Forrester H, et al. Safety of colchicine and NSAID prophylaxis when initiating urate-lowering therapy for gout: propensity score-matched cohort studies in the UK Clinical Practice Research Datalink. Annals of the Rheumatic Diseases Published Online First: 03 October 2023. doi: 10.1136/ard-2023-224154
Disponible en: https://n9.cl/omir1
Objetivos: determinar el riesgo de eventos adversos asociados con la profilaxis con colchicina o fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINE) al iniciar el tratamiento con alopurinol para la gota.
Métodos: realizamos dos estudios de cohortes retrospectivas apareadas en base a conjuntos de datos vinculados de estadísticas de episodios hospitalarios (Hospital Episode Statistics) y de investigación de la práctica clínica en el Reino Unido (UK Clinical Practice Research Datalink). Los adultos que iniciaron alopurinol para la gota con (1) colchicina o (2) profilaxis con AINE se compararon con aquellos que iniciaron sin profilaxis, emparejados individualmente por edad, sexo y propensión a recibir la profilaxis relevante. Se investigaron las asociaciones entre colchicina/AINE y eventos adversos específicos con modelos de riesgos proporcionales ponderados de Cox.
Resultados: 13.945 personas a las que se les prescribió colchicina se emparejaron con 13.945 sin profilaxis y 25.980 a las que se les recetó AINE con 25.980 sin profilaxis. Las tasas de incidencia de eventos adversos fueron <200/10 000 pacientes-año, excepto diarrea (784,4; IC95 %: 694,0 a 886,5) y náuseas (208,1; IC95 %: 165,4 a 261,7) para la colchicina y angina para los AINE (466,6; IC95 %: 417,2 a 521.8).
Fueron más comunes con colchicina que sin profilaxis: diarrea (hazard ratio [HR] 2,22; IC95% 1,83 a 2,69), infarto de miocardio (IM) (1,55; IC95% 1,10 a 2,17), neuropatía (4,75; IC95% 1,20 a 18,76), mialgia (2,64; IC95% 1,45 a 4,81), supresión de la médula ósea (3,29; IC95%: 1,43 a 7,58) y cualquier evento adverso (1,91; IC95%: 1,65 a 2,20). El aumento de náuseas/vómitos no alcanzó significación estadística (1,34; IC95 % 0,97 a 1,85).
Con el uso de AINE fueron más frecuentes: angina (HR 1,60; IC95%: 1,37 a 1,86), lesión renal aguda (1,56; IC95%: 1,20 a 2,03), IM (1,89; IC95%: 1,44 a 2,48), úlcera péptica (1,67; IC95%: 1,14 a 2,44 ) y cualquier evento adverso (1,63; IC95%: 1,44 a 1,85).
El número necesario para dañar con relación a cualquier evento adverso fue de 14,7 para la colchicina, debido principalmente a la diarrea, y de 48,1 para los AINE.
Conclusiones: Los eventos adversos fueron más comunes cuando se inició alopurinol con profilaxis, particularmente la ocurrencia de diarrea con colchicina. Otros eventos fueron poco comunes, lo que brindó tranquilidad a los pacientes y a los médicos para permitir la toma de decisiones compartida.
Comentarios:
El alopurinol, un inhibidor de la xantina oxidasa, reduce la producción de ácido úrico y su depósito en las articulaciones y en los cálculos urinarios. Es clásica la observación de que el inicio del tratamiento con alopurinol puede precipitar crisis de gota, razón por la cual no se debe indicar si hay actividad de la enfermedad y se propone asociarlo inicialmente con colchicina o con AINEs. Sin embargo, estos fármacos aportan también sus efectos adversos, quedando en duda cuál es el balance beneficio/daño de la intervención. Los dos estudios reseñados no aportan una respuesta unívoca, pero ayudan a cuantificar los riesgos y facilitan una toma de decisiones informada.
En el ensayo clínico de colchicina versus placebo para los primeros 6 meses de alopurinol se confirmó que las crisis aguda son menos frecuentes en quienes reciben 0,5 mg/día de colchicina, con una diferencia promedio de 0,25 (0,07 a 0,44) crisis por mes. El beneficio vino acompañado de un mayor número de efectos adversos graves. En los 6 meses que siguieron a la suspensión de la colchicina las crisis de gota se hicieron más frecuentes, de tal modo que al considerar en conjunto los 12 meses del estudio la ventaja de la colchicina ya no fue significativa.
La descripción de los efectos adversos es más detallada en el estudio observacional británico. Ampliando los resultados mostrados en el resumen, se observó que quienes acompañaron con colchicina el inicio del tratamiento de alopurinol tuvieron una incidencia adicional de 6,8 efectos adversos cada 100 pacientes-año de tratamiento, incluyendo 4,4 casos de diarrea; 1,0 de neuropatía; 0,8 de infarto de miocardio; 0,7 de náuseas y vómitos; 0,7 de mialgias y 0,4 de supresión medular.
Por su parte, quienes utilizaron AINEs presentaron una incidencia adicional de 2,1 efectos adversos cada 100 pacientes-año de tratamiento, incluyendo 1,2 de angina de pecho; 0,6 de infarto de miocardio; 0,4 de falla renal aguda y 0,3 de úlcera péptica.
Es curioso que la colchicina se asocie en este estudio a una mayor incidencia de infarto de miocardio, cuando la FDA acaba de autorizar el uso de colchicina “…para el riesgo de infarto de miocardio (IM), accidente cerebrovascular, revascularización coronaria y muerte cardiovascular en pacientes adultos con enfermedad aterosclerótica establecida o con múltiples factores de riesgo de enfermedad cardiovascular.” 1 Debemos recordar, sin embargo, que el estudio que estamos reseñando no es un ensayo clínico, y que es posible la existencia de factores de confusión que expliquen estos resultados.
En cuanto a los AINEs, es interesante comprobar que los efectos adversos cardiovasculares, cuya importancia se ha definido mejor en los últimos años2, superan en frecuencia a los tradicionales cuadros digestivos, aunque no siempre son considerados por el profesional tratante al momento de prescribirlos.
En conclusión:
Si bien el tratamiento con colchicina reduce el número de crisis gotosas al iniciar el tratamiento con alopurinol, su empleo viene asociado a efectos adversos de frecuencia y magnitud comparables a la de sus beneficios. Otro tanto ocurre con los antiinflamatorios no esteroides. La decisión final debe tener en cuenta este balance de beneficios y riesgos, y ajustarse a las características y preferencias del paciente individual.
1 FDA. LODOCO (colchicine) tablets, for oral use. Approved label. [Internet, 2023]. Disponible en: https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2023/215727s000lbl.pdf
2 Prozzi GR, Cañás M, Urtasun MA, Buschiazzo HO, Dorati CM, Mordujovich-Buschiazzo P. Riesgo cardiovascular de los antiinflamatorios no esteroideos. Medicina (Buenos Aires) 2018; 78: 349-355. Disponible en: https://www.medicinabuenosaires.com/revistas/vol78-18/n5/349-355-Med6853-Prozzi.pdf