Diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia suprarrenal inducida por glucocorticoides

Julio 2024

Revisamos las novedades del Centro de Información de Medicamentos de la Fundación FEMEBA y seleccionamos la Guía clínica conjunta de la Sociedad Europea de Endocrinología y la Sociedad de Endocrinología sobre este problema clínico frecuente.  

Esta primera guía de práctica clínica conjunta de la European Society of Endocrinology y la Endocrine Society proporciona una excelente orientación práctica sobre esta afección clínicamente relevante, de gran utilidad para los médicos involucrados en el cuidado de pacientes que reciben terapia crónica con glucocorticoides..

Beuschlein F, Else T, Bancos I, Hahner S, Hamidi O, van Hulsteijn L, et al. European Society of Endocrinology and Endocrine Society Joint Clinical Guideline: Diagnosis and Therapy of Glucocorticoid-induced Adrenal Insufficiency. J Clin Endocrinol Metab. 2024;109:1657-1683. doi: 10.1210/clinem/dgae250. Disponible en  https://n9.cl/fk9lbz

Resumen

Los glucocorticoides se prescriben ampliamente como agentes antiinflamatorios e inmunosupresores. Esto da como resultado que al menos el 1% de la población que usa terapia crónica con glucocorticoides esté en riesgo de insuficiencia suprarrenal inducida por glucocorticoides. Este riesgo depende de la dosis, la duración y la potencia del glucocorticoide, la vía de administración y la susceptibilidad individual.

Una vez que se desarrolla o se sospecha la insuficiencia suprarrenal inducida por glucocorticoides, se requiere una educación y un tratamiento cuidadosos de los pacientes afectados. La disminución gradual de los glucocorticoides puede ser un desafío cuando se desarrollan síntomas de abstinencia de glucocorticoides, que se superponen con los de la insuficiencia suprarrenal. En general, la disminución de los glucocorticoides puede ser más rápida dentro de un rango suprafisiológico, seguida de una disminución más lenta cuando se administra una dosis fisiológica de glucocorticoides. El grado y la persistencia de la supresión del eje hipotálamo-hipofisario-adrenal (HHA) después del cese de la terapia con glucocorticoides dependen de la exposición general, y la recuperación de la función suprarrenal varía mucho entre los individuos.

Esta primera guía de práctica clínica conjunta de la European Society of Endocrinology y la Endocrine Society proporciona orientación sobre esta afección clínicamente relevante para ayudar a los médicos involucrados en el cuidado de pacientes con terapia crónica con glucocorticoides.

Resumen de las recomendaciones

Las recomendaciones están redactadas de la siguiente manera: se usa el verbo recomendar para las recomendaciones fuertes y sugerir para la débiles. La calidad de la evidencia que respalda las recomendaciones se clasifica como muy baja (⊕○○○), baja (⊕⊕○○), moderada (⊕⊕⊕○) y fuerte (⊕⊕⊕⊕). Las recomendaciones que solamente se basaron en las buenas prácticas clínicas y en la experiencia de los miembros del grupo de trabajo no se califican formalmente, sino que se señalan en la guía como “buenas prácticas clínicas” (BPC). Las recomendaciones que no se basan en la evidencia ni en las BPC, no se califican en absoluto.

1. Recomendaciones generales para el tratamiento con glucocorticoides en enfermedades no endocrinas y recomendaciones sobre la educación del paciente

• R 1.1 Recomendamos que, en general, los pacientes que toman glucocorticoides o que los están disminuyendo por afecciones no endocrinas no necesitan ser evaluados por un especialista en endocrinología.
• R 1.2 Recomendamos que los médicos que implementan el tratamiento con glucocorticoides eduquen a los pacientes sobre los diversos aspectos endocrinos del tratamiento con glucocorticoides. (BPC)
• R 1.3 Recomendamos que los pacientes en tratamiento con glucocorticoides tengan acceso a información actualizada y adecuada sobre los diferentes aspectos endocrinos del tratamiento con glucocorticoides. (BPC)

2. Recomendaciones sobre la disminución gradual del tratamiento sistémico con glucocorticoides en enfermedades no endocrinas, diagnóstico y abordaje de la insuficiencia suprarrenal inducida por glucocorticoides y el síndrome de abstinencia de glucocorticoides

• R 2.1 Sugerimos no disminuir gradualmente la ingesta de glucocorticoides en pacientes en tratamiento con glucocorticoides durante un plazo menor a 3-4 semanas, independientemente de la dosis. En estos casos, los glucocorticoides se pueden suspender sin realizar pruebas, debido a la poca preocupación por la supresión del eje HHA. (⊕○○○)
• R 2.2 La disminución gradual de los glucocorticoides en pacientes en tratamiento con glucocorticoides a largo plazo solo debe intentarse si la enfermedad subyacente para la que se prescribieron glucocorticoides está controlada y ya no se necesitan. En estos casos, los glucocorticoides se reducen gradualmente hasta que se alcanza la dosis diaria equivalente fisiológica (p. ej., 4-6 mg de prednisona). (BPC)
• R 2.3 Recomendamos considerar el síndrome de abstinencia de glucocorticoides que puede ocurrir durante la reducción gradual de los glucocorticoides. Cuando el síndrome de abstinencia de glucocorticoides es grave, la dosis de glucocorticoides puede aumentarse temporalmente hasta la dosis bien tolerada más reciente, y la duración de la disminución gradual de los glucocorticoides podría aumentarse. (BPC)
• R 2.4 Recomendamos en contra de la realización de pruebas rutinarias de insuficiencia suprarrenal en pacientes que reciben dosis suprafisiológicas de glucocorticoides, o si todavía necesitan tratamiento con glucocorticoides para la enfermedad subyacente. (BPC)
• R 2.5 Sugerimos que los pacientes que toman glucocorticoides de acción prolongada (p. ej., dexametasona o betametasona) deben cambiarse a glucocorticoides de acción más corta (p. ej., hidrocortisona o prednisona) cuando ya no se necesiten glucocorticoides de acción prolongada. (⊕○○○)
• R 2.6 Sugerimos que los pacientes que reciben una dosis equivalente a la fisiológica diaria y que tienen como objetivo interrumpir la terapia con glucocorticoides pueden:
  1. continuar disminuyendo gradualmente la dosis de glucocorticoides, mientras se monitorea clínicamente para detectar signos y síntomas de insuficiencia suprarrenal, ó
  2. hacer una medición matutina de cortisol sérico. (⊕○○○)
• R 2.7 Si se desea confirmar la recuperación del eje HHA, recomendamos el cortisol sérico matutino como primera prueba. El valor de cortisol sérico matutino debe considerarse como un continuo, con valores más altos indicando mayor recuperación del eje HHA. (⊕○○○)

A modo de guía:

1. sugerimos que la prueba indica recuperación del eje HPA si el cortisol es de >300 nmol/L o 10 μg/dL; los glucocorticoides pueden suspenderse de forma segura;
2. sugerimos que si el resultado está entre 150 nmol/L o 5 μg/dL y 300 nmol/L o 10 μg/dL, se debe continuar con la dosis fisiológica de glucocorticoides y repetir el cortisol matutino después de un período de tiempo adecuado (generalmente semanas o meses);
3. sugerimos que si el resultado es de <150 nmol/L o 5 μg/dL, se debe continuar con la dosis fisiológica de glucocorticoides y repetir el cortisol matutino después de unos meses.

• R 2.8 Sugerimos en contra de la realización rutinaria de una prueba dinámica para el diagnóstico de insuficiencia suprarrenal en pacientes que disminuyen o interrumpen el tratamiento con glucocorticoides. (⊕○○○)
• R 2.9 Sugerimos estar especialmente atentos a la posible insuficiencia suprarrenal inducida por glucocorticoides en las siguientes situaciones:

3. pacientes con uso actual o reciente de formulaciones de glucocorticoides no orales que presenten signos y síntomas indicativos de insuficiencia suprarrenal, ó
4. el uso simultáneo de múltiples formulaciones de glucocorticoides, ó
5. el uso de dosis altas de glucocorticoides inhalados o tópicos, ó
6. el uso de glucocorticoides inhalados o tópicos durante >1 año, ó
7. pacientes que hayan recibido inyecciones intraarticulares de glucocorticoides en los 2 meses anteriores, ó
8. el uso concomitante con inhibidores potentes del citocromo P450 3A4.

• R 2.10 Sugerimos que los pacientes con tratamiento actual o previo con glucocorticoides que presentan signos y síntomas de síndrome de Cushing exógeno deben ser considerados  con insuficiencia suprarrenal inducida por glucocorticoides. (BPC)
• R 2.11 Sugerimos que los pacientes en los que desea interrumpir los glucocorticoides, pero no han recuperado el eje HHA en un año mientras reciben una dosis diaria equivalente fisiológica, deben ser evaluados por un especialista en endocrinología. Sugerimos que los pacientes tratados con glucocorticoides y antecedentes de crisis suprarrenales también sean evaluados por un especialista en endocrinología. (BPC)
• R 2.12 Recomendamos en contra del uso de fludrocortisona en pacientes con insuficiencia suprarrenal inducida por glucocorticoides.

3. Recomendaciones sobre el diagnóstico y tratamiento de la crisis suprarrenal en pacientes con insuficiencia suprarrenal inducida por glucocorticoides

• R 3.1 Recomendamos que los pacientes con uso actual o reciente de glucocorticoides que no se sometieron a pruebas bioquímicas para descartar insuficiencia suprarrenal inducida por glucocorticoides deben recibir cobertura de dosis de estrés cuando estén expuestos al estrés. (BPC)
  • R3.1A Los glucocorticoides orales deben utilizarse en caso de estrés leve y cuando no haya signos de inestabilidad hemodinámica o vómitos o diarrea prolongados.
  • R3.1B Los glucocorticoides parenterales deben utilizarse en caso de estrés moderado a grave, procedimientos bajo anestesia general o regional, procedimientos que requieran evitar o generen imposibilidad prolongada de la ingesta oral, o cuando haya signos de inestabilidad hemodinámica o vómitos o diarrea prolongados.
• R 3.2 Sugerimos que en pacientes con uso actual o reciente de glucocorticoides que no se sometieron a pruebas bioquímicas para descartar insuficiencia suprarrenal inducida por glucocorticoides y que presentan inestabilidad hemodinámica, vómitos o diarrea, se debe considerar el diagnóstico de crisis suprarrenal independientemente del tipo de glucocorticoide, el modo de administración y la dosis; los pacientes con sospecha de crisis suprarrenal deben ser tratados con glucocorticoides parenterales y reanimación con líquidos. (BPC)

El documento completo aporta muchas precisiones adicionales sobre el manejo adecuado de los glucocorticoides, equivalencias de potencia, esquemas de reducción de dosis, tratamiento de la sospecha de insuficiencia suprarrenal aguda y muchos otros aspectos.