Agosto 2023
Revisamos las novedades del Centro de Información de Medicamentos de la Fundación FEMEBA y seleccionamos la siguiente:
La nota de este mes no hace foco en la Farmacología, sino en unos pocos aspectos puntuales del manejo clínico de la diabetes mellitus. Con motivo de una nueva guía de práctica clínica de consenso entre la American Association for Clinical Chemistry y la American Diabetes Association, sobre el uso del laboratorio en el diagnóstico y seguimiento de los pacientes con diabetes, se comparan algunas de estas recomendaciones con las de la Guía Nacional de Diabetes de 2019 y con dos actualizaciones recientes de la Sociedad Argentina de Diabetes.
David B. Sacks, Mark Arnold, George L. Bakris, David E. Bruns, Andrea R. Horvath, Åke Lernmark, Boyd E. Metzger, David M. Nathan, M. Sue Kirkman. Guidelines and Recommendations for Laboratory Analysis in the Diagnosis and Management of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2023; dci230036. https://doi.org/10.2337/dci23-0036
Disponible en: https://n9.cl/ucs5a
Presentación de la guía estadounidense:
Antecedentes: numerosas pruebas de laboratorio se utilizan en el diagnóstico y tratamiento de la diabetes mellitus. La calidad de la evidencia científica que respalda el uso de estos ensayos varía sustancialmente.
Enfoque: un comité de expertos compiló recomendaciones basadas en evidencia para análisis de laboratorio en la detección, el diagnóstico o el control de la diabetes. Se evaluó la calidad general de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones. El borrador de recomendaciones de consenso fue evaluado por revisores invitados y presentado para comentario público. Se incorporaron las sugerencias que los autores consideraron apropiadas. Las pautas fueron revisadas por el Comité de Medicina de Laboratorio Basada en Evidencia y la Junta Directiva de la Asociación Estadounidense de Química Clínica y por el Comité de Práctica Profesional de la Asociación Estadounidense de Diabetes (AACC/ADA).
Contenido: la diabetes se puede diagnosticar demostrando un aumento de las concentraciones de glucosa en el plasma venoso o un aumento de la hemoglobina A1c (HbA1c) en la sangre. El control glucémico es monitoreado por las personas con diabetes midiendo su propia glucosa en sangre con medidores y/o con dispositivos de monitoreo continuo de glucosa intersticial (CGM) y también por análisis de laboratorio de HbA1c. Se abordan las funciones potenciales de la monitorización de glucosa no invasiva, las pruebas genéticas y la medición de cetonas, autoanticuerpos, albúmina en orina, insulina, proinsulina y péptido C.
Resumen: las pautas brindan recomendaciones específicas basadas en datos publicados o derivadas del consenso de expertos. Se ha encontrado que varios analitos tienen un valor clínico mínimo en la actualidad y no se recomienda medirlos.
Algunas recomendaciones destacadas para el manejo clínico:
Recomendación: se recomienda el rastreo mediante HbA1c, glucemia en ayunas (GA) o prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) de 2 h para personas con alto riesgo de diabetes. Si la HbA1c es <5,7 %, la GA es <100 mg/dL y/o la glucosa plasmática a las 2 h es <140 mg/dL), la prueba debe repetirse en intervalos de 3 años. (Medir la glucosa en plasma venoso, en un laboratorio acreditado).
Recomendación: no se recomienda la medición de rutina de las concentraciones de glucosa en plasma en un laboratorio como medio principal para monitorear o evaluar la terapia en personas con diabetes.
Recomendación: la sangre para el análisis de glucosa plasmática en ayunas debe extraerse por la mañana después de que el sujeto haya ayunado durante la noche (al menos 8 h).
Recomendación: no se deben utilizar glucómetros portátiles en el diagnóstico de diabetes, incluida la diabetes mellitus gestacional.
Recomendación: las pruebas de HbA1c de laboratorio se pueden usar para (a) diagnosticar diabetes, con un valor ≥ 6,5 % (≥ 48 mmol/mol) diagnóstico de diabetes, y (b) prediabetes (o alto riesgo de diabetes), con un nivel de HbA1c de 5,7 % a 6,4 % (39 a 46 mmol/mol). Un método certificado por NGSP debe realizarse en un laboratorio acreditado.
Recomendación: se recomienda el monitoreo frecuente de la glucosa en sangre (MGS) para todas las personas con diabetes que utilizan regímenes intensivos de insulina (con múltiples inyecciones diarias o terapia con bomba de insulina) y que no utilizan el control continuo de la glucosa.
Recomendación: no se recomienda el uso rutinario de MGS para personas con diabetes tipo 2 tratadas con dieta y/o agentes orales solamente.
Comentarios:
Se han destacado algunas recomendaciones de la guía estadunidense a fin de compararlas con las pautas nacionales contenidas en la Guía de Práctica Clínica Nacional sobre Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 (DM2), de 2019,[i] y en dos recomendaciones recientes de la Sociedad Argentina de Diabetes (SAD).[ii] [iii]
Definición del límite superior de la glucemia normal ¿100 mg/dL o 110 mg/dL?
- La Guía AACC/ADA considera que la glucemia normal es inferior a 100 mg/dL.
- La Guía Nacional de 2019 propone considerar como glucemia alterada en ayunas (GAA) los valores de 110 a 125 mg/dL cuando no hay factores de riesgo, o los niveles de 100 a 125 mg/dl cuando hay factores de riesgo para DM2. En ambos casos se sugiere completar la evaluación con una prueba de tolerancia oral a la glucosa.
- Desde 2006 la SAD estableció el límite inferior de la GAA en 110 mg/dl. En 2022 se convocó a un grupo de expertos con el objeto de evaluar si esta recomendación debía mantenerse o, al igual que lo han hecho otras sociedades científicas de prestigio, reducirlo a 100 mg/dl. La nueva recomendación de 2023 es adoptar el valor de 100 mg/dl como límite inferior de la GAA, en base a las nuevas evidencias científicas que muestran que por arriba de este punto de corte se produce un aumento en la progresión a la diabetes mellitus y de las complicaciones tanto macro como microangiopáticas.
Uso de la HbA1c para el diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2
- La Guía AACC/ADA interpreta la HbA1c (realizada en un laboratorio acreditado y por un método certificado) como (a) normal, si es <5.7%, (b) prediabetes (o alto riesgo de diabetes), si es de 5,7 % a 6,4 % y (c) diagnóstica de diabetes, cuando alcanza ≥ 6,5 %.
- Según la Guía Nacional de 2019 se diagnostica diabetes si dos determinaciones estandarizadas de HbA1c, realizadas en dos días distintos, son ≥ 6,5%. Sin embargo, se advierte que la técnica presenta baja sensibilidad como prueba diagnóstica de DM2, además de representar mayor costo, menor disponibilidad y falta de estandarización en la mayor parte de los efectores de nuestro medio. Se da una recomendación condicional en contra de utilizar la HbA1c como prueba inicial para la detección de DM2, basada en evidencia de calidad moderada.
- La SAD recomienda en 2023 el uso de la HbA1c como criterio diagnóstico de DM cuando su resultado sea mayor o igual a 6,5%, siempre y cuando la determinación se realice con métodos certificados y estandarizados al ensayo utilizado en el DCCT. Asimismo, recomienda a los laboratorios que incluyan en los protocolos el método empleado para la determinación de la HbA1c y el rango de referencia, indicando además el programa de control de calidad externo del cual participan.
Monitoreo ambulatorio de glucemia en pacientes con DM2 que no utilizan insulina
- La Guía AACC/ADA no recomienda en forma rutinaria el automonitoreo para personas con DM2 tratadas con dieta y/o agentes orales solamente.
- La Guía Nacional también tiene una recomendación condicional en contra, con baja calidad de evidencia, para realizar automonitoreo en personas con DM2 en tratamiento con fármacos antidiabéticos con bajo riesgo de hipoglucemias, debido a que no mejora los resultados clínicos.
- Sin embargo, se agrega una recomendación fuerte a favor, aunque con baja calidad de evidencia, para realizar automonitoreo en personas con DM2 que reciben tratamiento con sulfonilureas o meglitinidas, si se cumple alguna de las siguientes situaciones:
- síntomas de hipoglucemia (para constatación),
- cuando realicen actividades que implican riesgo para sí mismo o para terceros (ej; uso de ciertas maquinarias),
- titulación/progresión de dosis de fármacos antidiabéticos,
- para identificación y manejo temprano de hipoglucemias.
Conclusiones:
- Se debe considerar anormal una glucemia en ayunas de 100 mg/dL o mayor, por su riesgo incrementado de desarrollar diabetes mellitus. Su utilidad es realizar un seguimiento más cercano, implementar más precozmente y con firmeza cambios en el estilo de vida, identificar y tratar los factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares, y detectar tempranamente signos de nefropatía, neuropatía y retinopatía. Hay que recalcar que no implica de por sí tratamiento farmacológico específico con metformina u otros hipoglucemiantes.[1]
- Para incorporar el diagnóstico de diabetes usando los niveles de HbA1c es necesario comprobar que el método utilizado esté certificado y el laboratorio se encuentre acreditado.
[1] Martín Rodríguez. ¿Por qué y cuándo modificar o adoptar nuevos valores de corte diagnóstico en pruebas de laboratorio? Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes Vol. 57 Nº1 Enero-abril de 2023: 01-02. Disponible en: https://revistasad.com/index.php/diabetes/article/view/611/541
[i] Ministerio de Salud. Guía de Práctica Clínica Nacional sobre Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 (DM2) 2019. [Internet]. 2019 [citado 31 de julio de 2022]. Disponible en: https://bancos.salud.gob.ar/recurso/guia-de-practica-clinica-nacional-sobre-prevencion-diagnostico-y-tratamiento-de-la-diabetes
[ii] Víctor Commendatore, Cristina Faingold, Cecilia Fenili, Gustavo Frechtel, Claudio González, Isabel Llanos, Carla Lucarelli, María del Carmen Maselli, Carmen Mazza, Félix Puchulu, Gabriela Ruibal, Silvina Valdez. Opiniones y recomendaciones de la Sociedad Argentina de Diabetes. Glucemia en ayunas alterada: ¿es oportuno utilizar el punto de corte en 100 mg/dl en Argentina? Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes Vol. 57 Nº1 Enero-abril de 2023: 09-19. Disponible en: https://revistasad.com/index.php/diabetes/article/view/613/550
[iii] María del Carmen Maselli, Isabel Llanos, Carla Lucarelli, Cecilia Fenili, Gabriela Ruibal, Silvina Valdez. Opiniones y recomendaciones de la Sociedad Argentina de Diabetes: Hemoglobina A1c. Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes Vol. 57 Nº1 Enero-abril de 2023: 20-23. Disponible en: https://revistasad.com/index.php/diabetes/article/view/614/544