Dr. Gustavo Freier (Sanatorio San Carlos), Dr. Agustín Dal Verme (Hospital Zonal de Esquel), Dra. Julia Muzio (Intecnus), Dra. Andreina Danti (Hospital Sub-Zonal de Rawson), Dr. Abel G. Ojeda (Medico clínico. Fellow Medicina Nuclear HIBA)
Una mujer de 81 años consulta por presentar expectoración teñida con sangre de dos semanas de evolución. Como antecedentes de importancia tiene historia de tabaquismo con una carga tabáquica de 20 pack/years, carcinoma escamoso de pulmón estadio IIB tratado definitivamente con lobectomía, radioterapia y quimioterapia hace 1 año, dermatomiositis asociada al cáncer tratada con inmunoglobulina endovenosa, tiroidectomía por bocio multinodular, bronquitis y rinitis alérgica.
Inicialmente presentaba hemoptisis solamente a la mañana, pero esta fue aumentando progresivamente tanto en frecuencia como en volumen alcanzando aproximadamente una media taza de té 4 veces por día. También presentó en los últimos días epistaxis, aumento en la producción de esputo, equivalentes febriles, taquipnea y cornaje.
No tiene antecedentes de viajes recientes, ni de trastornos de la coagulación ni contacto con enfermos. Toma aspirina 81 mg por día, no toma otros antiagregantes ni anticoagulantes.
Sus signos vitales eran temperatura axilar de 36.6°C, frecuencia cardiaca de 52 x´, respiratoria de 14 x´, tensión arterial de 149/69 y una saturación de oxigeno de 96% respirando aire ambiente.
Impresionaba estar saludable, no se palpaban adenomegalias cervicales ni supraclaviculares, se auscultaba un ritmo cardiaco regular, con ruidos normo fonéticos sin soplos ni frote. Se auscultaba buena entrada de aire en ambas playas pulmonares con sibilancias en la playa pulmonar derecha.
Laboratorio:
Hemoglobina 12.3 (previa 12.0) Recuento de glóbulos blancos 9700 RIN 1.0
PCR para SARS CoV2 negativa
Anigotomografia de tórax negativa para TEP, masas y adenomegalias.
Por tener antecedentes de enfermedad autoinmune, epistaxis y hemoptisis se le solicito anticuerpos ANCA Citoplasmático y Proteínasa 3 con resultados negativos, la Eritrosedimentacion se encontraba elevada 113 mm en la primera hora y la PCR normal 3.6 mg/L (< 5)
Se interna para su evaluación y manejo
Ante esta situación evaluamos los diagnósticos diferenciales más probables:
- Infección respiratoria.
- Trombo embolismo pulmonar.
- Tuberculosis.
- Enfermedad neoplásica.
- Síndrome de Goodpsature.
Los pacientes con hemoptisis tienen un amplio rango de diagnósticos diferenciales, siendo los planteados los más frecuentes.
Las infecciones respiratorias como bronquitis y neumonía son las causas más frecuentes de hemoptisis en la población general. Un estudio demostró que el 64% de las personas que se presentan en forma ambulatoria con hemoptisis tenían una infección respiratoria. Esta debe ser considerada en las personas que se presentan con fiebre, tos, aumento en la producción del esputo y astenia, pensando en este momento que podría ser la causa más probable del cuadro de nuestra paciente. Además, al estar con antiagregantes plaquetarios podría aumentarle la probabilidad de presentar hemoptisis en este contexto debido al daño tisular generado por el proceso infeccioso y/o el trauma secundario a la tos. Una evaluación cuidadosa de la medicación y de los test de coagulación debe hacerse siempre en las personas con hemoptisis.
En las personas con embolismo pulmonar la hemoptisis es menos frecuente, pero es una causa importante de hemoptisis, particularmente en aquellos con alto riesgo de trombosis como cirugías y/o inmovilización prolongada. Sin embargo, en nuestra paciente es menos probable ya que no presentó dolor pleurítico, disnea o hipoxia y tiene una angiotomografia que descarta su diagnóstico.
La tuberculosis también es otro de los diagnósticos a tener en cuentas, siendo las personas de mayor riesgo aquellas que están en situación de calle, viajeros a zonas endémicas, con pérdida de peso sin causa aparente o la presencia de lesiones cavitadas en la radiografía de tórax. Como nuestra paciente no tiene ninguno de estos factores de riesgo consideramos poco probable que la señora tenga tuberculosis.
Si bien nuestra paciente tiene antecedentes de cáncer de pulmón, siendo este una causa importante de hemoptisis, la ausencia de síntomas sistémicos como pérdida de peso y la ausencia de signos tomográficos consistentes con recurrencia de su enfermedad oncológica consideramos también esta una causa menos probable.
El síndrome de Goodpasture es una enfermedad caracterizada por la presencia de anticuerpos contra el colágeno tipo IV presentes en la membrana basal y alveolar. Clásicamente está asociada a hemoptisis y glomerulonefritis rápidamente progresiva. Por ser una enfermedad poco frecuente y la falta de compromiso renal consideramos también que es poco probable que sea la causa de la hemoptisis de nuestra paciente.
En base a que la señora tenia equivalentes febriles, disnea y aumento de la producción de esputo se inició tratamiento como una infección respiratoria con Ceftriaxona EV y Azitromicina oral monitoreando la evolución de su hemoptisis. Tuvo una franca mejoría durante las primeras 24 horas, pero desafortunadamente experimento a las 48 hs múltiples episodios de hemoptisis con un volumen aproximado de 100 ml en el transcurso de 6 hs.
Clínicamente continuaba estable, sin signos clinicos de descompensación hemodinámica y con una buena saturación de oxigeno respirando aire ambiente.
Nos cuestionamos cuál de las siguientes conductas sería la mejor opción para el manejo de nuestra paciente:
- Repetir la radiografía de tórax.
- Repetir la tomografía de tórax.
- Realizar una fibrobroncoscopía.
- Monitoreo en la Unidad de Terapia Intensiva.
- Realizar intubación selectiva de un solo pulmón.
Un paso muy importante es evaluar la gravedad de las personas con hemoptisis aguda, considerando una hemorragia masiva cuando el volumen es igual o mayor de 300 ml en 24 hs o la presencia de signos de inestabilidad hemodinámica independientemente del volumen.
Nuestra paciente tuvo un volumen de 100 ml en 6 hs, por lo cual podríamos considerar que nos encontramos frente a un cuadro grave. Aunque la radiografía de tórax es un procedimiento poco invasivo, no sería razonable frente a este cuadro ya que tenemos una placa normal 48 hs previas, por lo cual en este momento necesitamos un estudio de mayor rendimiento diagnostico.
La tomografía de tórax podría ser un estudio de mayor rendimiento como primer paso en el estudio de una persona con hemoptisis para evaluar la presencia de bronquiectasias o mejor visualización del parénquima pulmonar. Sin embargo, nuestra paciente tiene una angiotomografia reciente donde no se visualizan a alteraciones del parénquima pulmonar.
La fibrobroncoscopia es un estudio importante por su utilidad como método diagnóstico y terapéutico, nos permite visualizar el árbol bronquial, tomar biopsias y obtener muestras de tejido alveolar asi como también medicación tópica o cauterización de lesiones sangrantes. Consideramos en este contexto frente a un paciente con hemoptisis masiva y estabilidad hemodinámica este sería el estudio de mayor rendimiento. Otra opción terapéutica ante una persona con hemoptisis recurrente podría ser el uso de Nebulizaciones con ácido tranexámico por su acción antifbrinolítica.
Ante la estabilidad hemodinámica de nuestra paciente con saturación de oxigeno respirando aire ambiente dentro de valores normales consideramos en este momento innecesario su traslado a la Unidad de Terapia Intensiva ni la intubación pulmonar selectiva.
Se realizó la broncoscopía identificándose una lesión sangrante pequeña, que podría corresponder a una recurrencia del cáncer de pulmón. Se tomaron múltiples biopsias y se realizó coagulación con plasma de argón. El examen de anatomía patológica mostro una recurrencia de su carcinoma escamoso de pulmón. Debido a la localización y el estado funcional, no era candidata para un tratamiento quirúrgico ni radioterapia.
En base a estos hallazgos no preguntamos cual sería el mejor paso a seguir para decidir un eventual tratamiento:
- Resonancia magnética de cerebro.
- Tomografia con contraste de abdomen.
- PET-TC
- Estudio funcional respiratorio.
- Test de inmuno-histoquímica en la muestra de la biopsia.
Realizar estudios de imágenes adicionales como la resonancia cerebral, la TAC de abdomen o PET-TC eventualmente nos permiten evaluar la carga de la enfermedad, en esta situación en la cual la recurrencia de su cáncer no tiene una opción de tratamiento local, solamente podría tener opción de tratamiento sistémico. Su estadificacion por medio de estas imágenes podría ser útil en el contexto de realizar un tratamiento curativo o para evaluar la carga ante la presencia de signos focales.
El estudio funcional respiratorio no es útil para el guiar el manejo de su cáncer.
En este momento frente a una persona con un pobre estado funcional y recaída de su cáncer la mejor opción sería realizar las técnicas de inmuno-histoquímica del tejido de la biopsia, ya que sus resultados nos podrían tener implicancia en su tratamiento. Los resultados mostraron una expresión del 50% para PD-L1 motivo por el cual fue dada de alta para seguimiento en forma ambulatoria por el Servicio de Oncología.
Debido a sus comorbilidades analizamos cuál de ellas nos podría limitar su tratamiento:
- Antecedentes de Bocio multinodular
- Antecedentes de Dermatomiositis.
- Historia de tabaquismo.
- Antecedentes de canal estrecho.
- Historia de infección por Virus de Varicela Zoster.
Los inhibidores del checkpoint inmunológico han revolucionado la visión del tratamiento en la oncología moderna con una mejoría del pronóstico en muchos canceres entre ellos el de pulmón. Su mecanismo de acción esta mediado por el bloqueo en las proteínas de los puntos de control inmunitario que permite a las Células T destruir las células cancerosas, siendomedicamentos muy utilizados en la última década. Sus efectos adversos inmunológicos están muy bien descriptos y son el resultado de la desregulación no especifica del sistema inmune. Pueden afectar la glándula tiroides generando principalmente una tiroiditis. El bocio multinodular no es una contraindicación para su uso.
El antecedente de Dermatomiositis con uso continuo de Inmunoglobulina endovenosa, podría ser un limitante del tratamiento con inmunoterapia, ya que múltiples trabajos demostraron un aumento del riesgo de nuevos brotes de la enfermedad inmune prexistente.
La historia de tabaquismo o el antecedente de canal estrecho no son una contraindicación para su uso.
Tampoco se ha demostrado una asociación de su uso con recurrencia de Varicela por lo cual no deben evitarse en este contexto.
El Servicio de Reumatología propuso un monitoreo cercano, pudiendo ser razonable el uso de Inhibidores de Chekpoint.
Ante la incapacidad de recibir quimioterapia tradicional, se le propuso tratamiento con Pembrolizumab inmunoterapia dirigida a los PD-1
Comentarios:
El primer paso en la evaluación de una persona es identificar si estamos frente a un caso de hemoptisis verdadera o de pseudohemoptisis cuyas fuentes más frecuentes son la epistaxis, lesiones de la boca o sangrado del tubo digestivo alto.
Una vez confirmado que nos encontramos frente a una hemoptisis verdadera debemos evaluar su gravedad siendo severas aquellas que tienen un volumen mayor de 300 ml en 24 hs o presentan inestabilidad hemodinámica, lo cual nos define su rápida internación.
Es necesario realizar una historia clínica bien detallada para identificar factores de riesgo como pérdida de peso, trauma reciente, aumento del riesgo de cáncer u otras enfermedades del tracto respiratorio.
El riesgo de recurrencia a 5 años del cáncer de pulmón de células no pequeñas es del 61% en el estadio IIA y 57% en el estadio IIB, teniendo mayor probabilidad de presentarse en los primeros 2 años una vez completado el tratamiento. Es muy importante la búsqueda de recaída en las personas que presentan hemoptisis una vez completado el tratamiento.
El uso de inhibidores de Checkpoint PD-1/PD-L1 han producido una franca mejoría en la progresión libre de enfermedad y en la sobrevida.
En las personas con enfermedades autoinmunes es muy importante saber que su uso puede aumentar el riesgo de rebrote de la enfermedad, debiéndose conversar con el paciente dicha posibilidad y realizar un monitoreo cercano de los síntomas clinicos y resultados de laboratorio.
Las reagudizaciones de las enfermedades autoinmunes en el contexto del uso de inhibidores de Checkpoint tienen tratamiento y muchas veces no es necesario la suspensión de la inmunoterapia.
En la discusión de este caso hemos evaluado las posibles causas de una persona con hemoptisis, las estrategias de uso manejo y la utilidad de los nuevos tratamientos para el cáncer de pulmón, su pronóstico y probabilidad de recurrencia.
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