Dr. Gustavo Freier (Sanatorio San Carlos), Dr. Agustín Dal Verme (Hospital Zonal de Esquel), Dra. Julia Muzio (Intecnus), Dra. Andreina Danti (Hospital Zonal de Trelew), Dr. Abel G. Ojeda (Hospital Zonal de San Martin de los Andes).
Una mujer de 56 años consulta a su médico de cabecera por presentar edemas de miembros inferiores de 2 años de evolución. Refiere no tener disnea, ortopnea ni disnea paroxística nocturna. Tampoco refiere tener dolor abdominal, náuseas, vómitos o diarrea. Refiere tener disfagia a alimentos sólidos de forma intermitente durante muchos años.
Como antecedentes de importancia refiere asma leve en forma intermitente, rinitis alérgica y eosinofilia de significado incierto desde hace muchos años. Actualmente se encuentra medicada con meloxicam ocasionalmente, ciclesonide inhalatorio diariamente y albuterol inhalatorio a demanda. No fuma, no toma alcohol ni utiliza drogas ilícitas recreativas.
Sus signos vitales en el momento de la consulta eran T.ax 36.5°C, FC 75 X’ y TA 104/67.
El único dato al examen físico fueron edemas en miembros inferiores ++/6, el resto del examen era normal.
En el laboratorio presentaba
| Hemoglobina | 13,2 g/dl (11-6-15 g7dL) |
| Recuento de glóbulos blancos | 10.700 (3.400 – 9.600) |
| Eosinofilos | 3.510 (30-480) |
| Plaquetas | 360.000 (157.000 – 371.000) |
| Bilirrubina Total | 0.6 |
| Asata / Alat | 31738 UI/L (8-43/7/45) |
| FAL | 52 UI/L (35-104) |
| Albumina | 2.4 g/dL (3,5-5,0) |
| Proteinas Totales | 4,4 g/dL (6,3-7,9) |
| Na/K | 142/3.5 Meg/l |
| Creatinina 0.8 mg/dL | 0.8 mg/dL |
Se realizó ecografía de miembros inferiores y abdomen más una TAC de abdomen y pelvis en las cuales no se encontró ningún dato remarcable.
En la radiografía de tórax no se observa cardiomegalia.
En la discusión nos planteamos ¿Cuál sería la etiología de los edemas de miembros inferiores de nuestra paciente?
- Trombosis venosa profunda.
- Cirrosis.
- Insuficiencia cardiaca.
- Efectos adversos de medicación.
- Síndrome Nefrótico.
Al evaluar los edemas de miembros inferiores es importante entender la cronicidad de los síntomas, si son uni o bilaterales y si hay alguna patología crónica subyacente. Nuestra paciente presenta edemas bilaterales desde hace 2 años por lo cual la opción de trombosis venosa profunda es poco probable ya que se caracteriza por su presentación aguda, con dolor e inflamación unilateral. En relación a la cirrosis hepática la paciente no tiene factores de riesgo como consumo de alcohol, obesidad y uso de drogas endovenosas acompañado de enzimas hepáticas y plaquetas y ecografía abdominal el hígado es de características normales y no hay esplenomegalia, por lo cual también representa una opción poco probable al igual que la insuficiencia cardiaca debido a la ausencia de factores de riesgo, niega síntomas de sobrecarga de volumen, no tiene presión yugular elevada y no se ausculta R3 en el examen físico y en la radiografía de tórax no se observa cardiomegalia ni congestión pulmonar.
La utilización crónica de medicamentos puede producir edemas de miembros inferiores, pero es poco probable que el uso ocasional de AINEs (Meloxicam) sea la causa de los edemas de nuestra paciente.
Debido a la presencia de hipoalbuminemia e hipoproteinemia consideramos que el síndrome nefrótico puede ser la causa más probable de la perdida de proteínas y edemas en nuestra paciente.
La albumina representa el 50% de las proteínas en plasma y es producida por el hígado. Uno de sus roles principales es mantener la presión oncótica en el espacio intra-vascular y evitar el pasaje de líquido al espacio intersticial. La disminución en la producción puede ser causada por el daño hepático crónico en el caso de la cirrosis avanzada o por una desnutrición grave. La causa más frecuente de la perdida de albumina puede ser a través del riñón o del tubo digestivo.
El síndrome nefrótico se produce por un daño en la membrana basal glomerular del riñón con la consecuente hipoalbuminemia y eventualmente edemas secundarios. La fisiopatología sobre como la hipoalbuminemia produce edemas es controvertida y hay múltiples teorías al respecto.
En la enteropatía perdedora de proteínas produce perdida de albumina a través de la luz intestinal y la perdida de proteínas a través de la piel es consecuencia de las quemaduras graves.
Se realizó la medición de proteínas en orina de 24 hs con niveles normales de albumina urinaria < 124 mg/24 hs. También se realizó un ecocardiograma el cual mostro una FEY VI del 60-65% sin signos de agrandamiento de la vena Cava inferior ni disfunción cardiaca.
Ante la probabilidad de una Enteropatía Perdedora de Proteínas nos planteamos ¿Cuál sería el estudio más apropiado para su diagnóstico?
- Video endoscopia digestiva alta.
- Video colonoscopia.
- Anticuerpos anti-Transglutaminasa en IgA.
- Anticuerpos antinucleares.
- Alfa1 antitripsina en materia fecal.
La video endoscopia digestiva alta nos permite evaluar esófago, estómago y duodeno al igual que la video colonoscopia que nos permite visual el tracto digestivo inferior si bien pueden ser útiles en el diagnóstico diferencial de algunas enfermedades perdedores de proteínas no nos permiten cuantificar la cantidad de proteínas perdidas, consideramos que no son la primera opción diagnostica.
Los anticuerpos anti-Transglutaminasa en IgA son sensibles y específicos para el diagnóstico de Enfermedad Celiaca y esta ser causa de perdida de proteínas, al no ser la única causa consideramos que no es el estudio más apropiado. Los anticuerpos antinucleares es uno de los principales test para la evaluación de las Enfermedades Reumáticas y estas ser causa de Enteropatía perdedora de Proteínas, al igual que el anterior son test de un margen muy estrecho para su diagnóstico.
El mejor test para su evaluación el clearence de alfa1 antitripsina en materia fecal de 24 hs y una vez que el diagnostico está establecido deben realizarse otros estudios de laboratorio e imágenes para evaluar su etiología subyacente.
Se realizó la medición de alfa1 antitripsina en la recolección de materia fecal durante 24 hs con el siguiente valor 258 mg/dL (<54 mg) lo cual confirma su diagnóstico. También se realizó una Resonancia Magnética de abdomen y pelvis donde no se observó signos inflamatorios agudos, ascitis ni tumores.
Confirmado el diagnóstico de enteropatía perdedora de proteínas pensamos en nos preguntamos ¿Cuál sería la causa etiológica más probable?
- Enfermedad inflamatorio crónica intestinal.
- Cáncer Gástrico.
- Gastroenteritis eosinofilica.
- Pericarditis constrictiva.
- Tuberculosis peritoneal.
La enteropatía perdedora de proteínas puede tener varias etiologías y para su mejor comprensión las podemos dividir de acuerdo a su fisiopatología en: erosivas, no erosivas o por aumento de la presión u obstrucción linfática. Tanto la enfermedad crónica gastrointestinal como el cáncer gástrico pueden ser causadas por patología erosiva con la consecuente pérdida de proteínas secundaria la lesión de la mucosa, sin embargo, la paciente no tiene historia de dolor abdominal, náuseas, vómitos, hematoquecia, cambios en el ritmo evacuatorio, fiebre, escalofríos o pérdida de peso no intencional además de no presentar anemia y tener una resonancia magnética de abdomen y pelvis normal, por lo cual es poco probable que sean su causa. La gastroenteritis eosinofilica es causad por lesiones de la mucosa no erosivas. La infiltración eosinofilica de la mucosa aumenta la permeabilidad gastrointestinal con la consecuente pérdida de proteínas. En base a su antecedente de esoinofilia periférica consideramos a esta como la causa más probable de su enteropatía perdedora de proteínas.
La pericarditis constrictiva genera un aumento crónico de la presión venosa central generando daño en el sistema linfático por sobre distención del mismo generando una fuga de líquido rico en proteínas a través de la luz intestina. Esta opción es poco probable por presentar un ecocardiograma transtoracico normal.
La tuberculosis peritoneal altera también la integridad linfática a través de linfagiectasias secundarias con la perdida de proteínas con el líquido linfático. La ausencia de ascitis, tumores, engrosamientos de la pared intestinal y linfadenopatias con una TAC y RMN de abdomino-pelviana normales hace también que esta opción sea poco probable.
Realizamos una interconsulta con el Servicio de Hematologia por su eosinofilia presentando un frotis periférico, citometría de flujo y niveles de triptasa dentro de valores normales, por lo cual descartamos la posibilidad de un linfoma. Se realiza también un parasitológico de materia fecal donde no se observan huevos ni parásitos. Ante la presunción firme de gastroenteritis eosinofilica consideramos que la mejor opción diagnostica era realizar una video endoscopia digestiva alta observándose un eritema leve de la mucosa gástrica tomándose múltiples biopsias en las porciones proximales y distales del estómago.
El resultado de la anatomía patológica mostro infiltración eosinofilica, aproximadamente de 100 por campo de alto poder (> 20 x campo) en cada muestra.
Confirmado el diagnostico nos preguntamos ¿Cuál sería la mejor opción terapéutica?
- Corticoides orales.
- Azatioprina.
- Antagonistas de los receptores de leucotrienes.
- Cromoglicato de Sodio.
- Anticuerpos monoclonales.
La mejor opción terapéutica sigue siendo los corticoides orales, las otras opciones pueden ser usadas como terapéuticas de segunda línea, pero no son la primera opción.
Se inició un curso oral de budesonide durante 12 semanas acompañado de una dieta rica en proteínas, baja en grasas y triglicéridos de cadenas medianas.
A los tres meses la paciente presentaba una franca mejoría y su concentración sérica de albumina era de 3.5 g/dL.
Conclusiones:
Este caso nos pone en evidencia la importancia de tener una amplia visión diagnostica ante la presencia de edemas de miembros inferiores. Estos son generados por una acumulación de líquido en el espacio intersticial por un aumento de la permeabilidad capilar, disminución de la presión oncótica, disminución del drenaje linfático o por un aumento de la presión hidrostática capilar.
Nuestra paciente tenía una gastroenteritis eosinofilica, el cual se caracteriza por la infiltración eosinofilica del tracto gastro-intestinal siendo una causa poco frecuente de enteropatía perdedora de proteínas.
El clearence de alfa1 antitripsina en materal fecal es el método de elección para el diagnóstico de enteropatía perdedora de proteínas y la presencia de 20 eosinofilos por campo de alto poder en las biopsias confirma su diagnóstico.
Los síntomas más comunes son dolor abdominal, náuseas, pérdida de peso, disfagia, diarrea y edemas perifericos. La presencia de diarrea no es necesaria para su diagnóstico como en nuestro caso.
Habitualmente se puede asociar a condiciones atópicas como rinitis alérgica y asma con niveles elevados de IgE sérica.
El tratamiento oral con corticoides es el tratamiento de primera elección, el budesonide es preferido frente a la prednisona por la menor cantidad de efectos adversos y cuando no logramos la remisión elegimos drogas de segunda línea como la azatioprina, montelukast, cromoglicato o anticuerpos monoclonales.