Caso Clinico, jueves 21 de marzo 2024. SAMIG 2024
Dr. Gustavo Freier (Sanatorio San Carlos), Dr. Agustín Dal Verme (Hospital Zonal de Esquel), Dra. Julia Muzio (Intecnus), Dra. Andreina Danti (Hospital Sub-Zonal de Rawson), Dr. Abel G. Ojeda (Hospital Zonal de San Martin de los Andes).
Una mujer de 55 años consulta en el Servicio de Guardia, por presentar disnea progresiva de una semana de evolución. Como antecedentes de importancia presenta, obesidad, hipotiroidismo controlado con levotiroxina y Síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS). También presenta antecedentes recientes de una infección sintomática por COVID-19 con tos no productiva leve y un aumento de la dosis de levotiroxina de 175 mcg a 200 mcg por síntomas clínicos de hipotiroidismo. En el interrogatorio refiere también la aparición de edemas de miembros inferiores, ortopnea, diarrea no sanguinolenta e intolerancia al calor. No refiere haber tenido fiebre, síntomas constitucionales, dolor torácico, palpitaciones, presíncope, náuseas, vómitos, dolor abdominal ni melena. No tuvo en contacto con personas enfermas, no hizo viajes recientes, no estuvo inmovilizada ni historia de trastornos de coagulación.
Al ingreso presentaba una temperatura axilar de 36.6°C, una tensión arterial de 108/80, frecuencia cardiaca de 148 x’, frecuencia respiratoria de 25 x’ y una saturación de oxigeno respirando aire ambiente del 94%. En el examen físico no impresionaba toxica, aparentaba ser una mujer de mediana edad, despierta y alerta con un distress moderado. En el examen cardiovascular tenia ingurgitación yugular, con taquicardia de ritmo irregular, ruidos cardiacos normales, extremidades calientes con relleno capilar normal y edemas +/6 en ambos miembros inferiores. En la auscultación pulmonar presenta rales crepitantes en ambas bases sin roncus ni sibilancias con un aumento del esfuerzo respiratorio. El examen neurológico era normal excepto un temblor fino distal en las manos. El resto del examen físico sin datos remarcables.
Ante esta situación nos cuestionamos los siguientes diagnósticos diferenciales:
- Trombo-embolismo pulmonar con insuficiencia cardiaca derecha. (TEP)
- Tormenta tiroidea.
- Neumonía bacteriana pos COVID-19.
- Síndrome coronario agudo. (SCA)
- Fibrilación auricular de alta respuesta ventricular. (FAARV)
El trombo-embolismo pulmonar masivo se caracteriza por su inestabilidad hemodinámica secundaria al shock obstructivo e insuficiencia cardiaca derecha. Si bien nuestra paciente tiene factores de riesgo para TEP, estaba clínicamente bien perfundida, no tenía hipoxemia ni signos y signos clínicos de trombosis venosa profunda.
A pesar de los signos de hipertiroidismo la ausencia de fiebre y de la alteración del sensorio (agitación, ansiedad, delirio o psicosis nos ayuda a diferenciar la tormenta tiroidea de un hipertiroidismo compensado y consideramos que el aumento de 25 mcg de levotiroxina es poco probable que sea capaz de desencadenar una tormenta tiroidea.
Una neumonía pos-COVID19 es poco probable ya que se encontraba afebril y los signos respiratorios graduales hacen poco probable su diagnóstico.
El síndrome coronario agudo puede manifestarse como insuficiencia cardiaca izquierda o shock cardiogénico. Si bien nuestra paciente tiene factores de riesgo como obesidad y SAOS, disnea en el ejercicio y su edad, la ausencia de dolor torácico típico y otros hallazgos atípicos como sincope, palpitaciones, náuseas, vómitos y dolor epigástrico hacen poco probable su diagnóstico.
Resumiendo, la paciente se presenta con signos de insuficiencia cardiaca izquierda descompensada, una taquicardia con ritmo irregular en el contexto de un hipertiroidismo compensado, consideramos que su diagnóstico más probable es una Fibrilación auricular de alta respuesta ventricular (FAARV) con disfunción sistólica ventricular izquierda y síntomas de insuficiencia cardiaca izquierda (ICC).
En el Servicio de Guardia la paciente empeoró su disnea y comenzó a estar hipoxémica, sus signos vitales eran T.ax 37.5°C, tensión arterial de 112/83, frecuencia cardiaca de 154 x’, frecuencia respiratoria de 32 x’ y una saturación de oxigeno con cánula nasal de 2 litros de 91%.
En este momento consideramos que el estudio más útil para su diagnóstico era realizar un electrocardiograma para caracterizar su ritmo irregular con el siguiente resultado:
Observamos una taquicardia irregular con complejos QRS angostos e irregulares, con una frecuencia cardiaca de 159 latidos x minuto compatible con una Fibrilación auricular de alta respuesta.
Los estudios de laboratorio revelaron los siguientes resultados:
En este contexto de una persona con una FAARV estable asociada a síntomas y signos de insuficiencia cardiaca izquierda con una fracción de eyección del VI desconocida, nos cuestionamos cual sería la conducta más apropiada para su tratamiento:
- Administrar un bolo de Amiodarona EV seguida de infusión continua.
- Administrar Diltiazem EV seguido de infusión continua.
- Administrar Furosemida EV.
- Realizar una cardioversión eléctrica de urgencia sincronizada
Consideramos que la estrategia inicial ante estos pacientes es la administración de diuréticos y disminuir lentamente la frecuencia ventricular para mejorar el esfuerzo hemodinámico.
La amiodarona es el agente de elección para el control de la frecuencia cardiaca en los pacientes críticos e insuficiencia cardiaca compensada y fracción de eyección reducida. Sin embargo, debe ser utilizada con precaución en los pacientes con IC descompensada por su efecto inotrópico negativo dosis dependiente más pronunciado con la administración EV y la duración desconocida de la FA por la consecuente cardioversión farmacológica. Por otra parte, en una persona con hipertiroidismo la amiodarona debe ser evitada por el riesgo de precipitar o empeorar una tirotoxicosis.
El diltiazem no debe utilizarse en las personas con insuficiencia cardiaca descompensada con fracción de eyección reducida por su efecto inotrópico negativo y su efecto hipotensor de la tensión arterial.
Los betabloqueantes (metoprolol, esmolol) son los agentes de elección para el control de la frecuencia cardiaca en las personas estables hermodinámicamente con fibrilación auricular e insuficiencia cardiaca secundarias a hipertiroidismo, pero en aquellos que se encuentran con descompensación hemodinámica un descenso brusco de la frecuencia cardiaca puede desencadenar un shock cardiogénico.
La cardioversión de emergencia o urgencia está indicada en las personas con FAARV e inestabilidad hemodinámica, puede considerarse en aquellas personas con estabilidad hemodinámica que presentan una fibrilación auricular de menos de 48 hs de duración y debe evitarse cuando desconocemos la duración de la arritmia y no se encuentran anticoaguladas.
El paciente recibió Furosemida 20 mg EV y Metoprolol 2.5 mg IV para el control de la frecuencia cardiaca. Se inició una infusión continua de Heparina para su anticoagulación y se internó en el Servicio de Cardiología para su evaluación y manejo. Se suspendió la administración de Levotiroxina por considerar que la causa de su hipertiroidismo es iatrogénica. Se realizó un balance hídrico agresivo hasta lograr la euvolemia y el Metoprolol se comenzó administrar vía oral a una dosis de 100 mg cada 8 hs para lograr una estabilización de la frecuencia cardiaca entre 100 y 110 x’.
Se realizó un ecocardiograma transtorácico observándose un ventrículo izquierdo de tamaño normal con una función sistólica disminuida y una fracción de eyección del VI del 40%, no presentaba alteraciones regionales de la pared ventricular, la aurícula izquierda era de tamaño normal, la función ventricular derecha estaba leve a moderadamente disminuida con una presión sistólica de 32 mmHg y la vena Cava Inferior era de tamaño normal con colapso inspiratorio.
Después del control de la diuresis y de la frecuencia cardiaca consideramos muy importante en una persona con FA e ICC de reciente comienzo evaluar la presencia de un trombo en la orejuela de la aurícula izquierda a través de un ecocardiograma transesofágico, para realizar cardioversión eléctrica sincronizada es la mejor opción terapéutica en este momento. Después de realizado el ecocardiograma se procedió a este procedimiento restaurando el ritmo sinusal con una frecuencia cardiaca regular de 63 x’ y se modificó la administración de tartrato de Metoprolol a succinato de Metoprolol 200 mg una vez al día.
En ese momento no cuestionamos cual sería la mejor estrategia de anticoagulación de nuestra paciente:
- Nuevos anticoagulantes orales hasta 4 semanas después de la cardioversión.
- Nuevos anticoagulantes orales hasta lograr el estado eutiroideo.
- Dicumarinicos de por vida.
- No necesita anticoagulación.
En nuestra paciente con un corazón de estructuras normales sin valvulopatías reumáticas ni protésicas la decisión de anticoagulación debe ser tomada en base al riesgo de tromboembolismo y sangrado por anticoagulación en base al score de CHA2DS2 y HAS-BLED respectivamente.
Ella tiene 2 puntos para riesgo de anticoagulación y 0 puntos para riesgo de sangrado.
Nuestra decisión a pesar del score de CHA2DS2 fue indicar nuevos anticoagulantes orales, ya que los dicumarínicos son de elección en las personas con FA y disfunción valvular y estos son preferidos en aquellas que no tienen valvulopatías. Esta elección está relacionada a las dosis estándar, la ausencia de monitoreo, menores restricciones en la dieta e interacciones con otras drogas.
La paciente fue dada de alta con Metoprolol 200 mg una vez al día y Apixaban 5 mg dos veces por.
Una vez logrado el estado eutiroideo se reincio el tratamiento de reemplazo hormonal con levotiroxina. Se realizó un monitoreo con Holter durante 48 hs detectándose una fibrilación auricular paroxística con un rango de frecuencia cardiaca entre 69 y 129 latidos x’ durante actividades normales y ejercicio. Un ecocardiograma transtorácico mostro la recuperación de su función sistólica con una fracción de eyección que aumento del 40% a 62%.
Se realizó una ablación como estrategia temprana para la recuperación de su ritmo sinusal.
Comentarios:
La fibrilación auricular es la complicación cardiaca más frecuente del hipertiroidismo, se estima que se produce en un 10% a 25% de los pacientes con hipertiroidismo definido. El manejo efectivo de la fibrilación auricular secundaria es lograr un estado de eutiroidismo.
La FAARV genera compromiso hemodinámico por su rápido e inapropiado ritmo ventricular generando una reducción del estiramiento y contractilidad miocárdica. Este efecto es más pronunciado en las personas con disfunción sistólica previa.
El 6% de los pacientes con hiperitirodismo y FA pueden presentar insuficiencia cardiaca y menos del 1% puede presentar Miocardiopatia inducida por arritmias (MCIA), la cual es una de las pocas causas de miocardiopatía no isquémica. Al ser una causa reversible es de buen pronóstico.
El manejo hemodinámico es prioritario en aquellos que presentan fallo cardiaco, así como la evaluación de las estructuras cardiacas nos ayudan a elegir la mejor estrategia para el control de la frecuencia y el ritmo cardiaco.
La modificación de los estilos de vida (descenso de peso, ejercicio aeróbico, suspensión del tabaco y reducción del consumo de alcohol) así como de las comorbilidades (Diabetes mellitus, hipertensión arterial, SAOS e hipertiroidismo) son las intervenciones no farmacológicas más importantes para reducir el riesgo de FA.
Cada vez hay más evidencia a favor del control temprano del ritmo cardiaco (ablación o farmacológico) y la reducción de eventos cardiovasculares a largo plazo comparado con el control de la frecuencia cardiaca solamente
Es importante mencionar que en este caso clínico la causa del hipertiroidismo iatrogénico estuvo relacionado con un exceso terapéutico, ya que la decisión de aumento de dosis de Levotiroxina fue tomada en base a síntomas y signos clínicos los cuales tienen una baja sensibilidad comparado con la alta sensibilidad y especificidad de la TSH en el diagnóstico y toma de decisiones de la función tiroidea.
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