Revisitando la prescripción potencialmente inapropiada: una actualización relevante de los criterios STOPP-START

Junio 2023

Revisamos las novedades del Centro de Información de Medicamentos de la Fundación FEMEBA y seleccionamos la siguiente:

La versión 3 de STOPP/START ha sido ampliada y validada por un panel internacional europeo de expertos en farmacoterapia geriátrica. Contiene 190 criterios (76 más que la versión 2), lo que refleja tanto la expansión de la farmacopea como la de la base de evidencias de ensayos clínicos relevantes para las personas mayores. Eur Geriatr Med, 31 de mayo de 2023

O’Mahony, D., Cherubini, A., Guiteras, A.R. et al. STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people: version 3. Eur Geriatr Med (2023). DOI: 10.1007/s41999-023-00777-y

Disponible en: https://bit.ly/3WVoqwS

Resumen

Objetivo: STOPP/START es un conjunto de criterios explícitos ordenados por sistemas fisiológicos que intenta definir los problemas de prescripción clínicamente importantes relacionados con medicamentos potencialmente inapropiados (criterios STOPP) y posibles omisiones de prescripción (criterios START). Las dos versiones anteriores de los criterios STOPP/START se publicaron en 2008 y 2015. El presente estudio describe la tercera versión revisada y actualizada de los criterios.

Métodos: se realizó una revisión detallada, sistema por sistema, de la literatura publicada desde abril de 2014 hasta marzo de 2022 con el objetivo de incluir nuevos criterios explícitos de medicamentos potencialmente inapropiados y de posibles omisiones de prescripción clínicamente importantes, y eliminar cualquier criterio que se considere que ya no es correcto o está desactualizado. Un panel de 11 médicos académicos con reconocida experiencia en farmacoterapia geriátrica de 8 países europeos participó en un panel Delphi con la tarea de validar el borrador de criterios. Al panel se le presentó el borrador de los nuevos criterios utilizando la plataforma en línea SurveyMonkey® en la que se pidió a los panelistas que indicaran su nivel de acuerdo en una escala Likert de cinco puntos.

Resultados: doscientos cuatro criterios preliminares basados en la evidencia (ciento cuarenta y cinco criterios STOPP, cincuenta y nueve criterios START) se presentaron a los panelistas para su evaluación mediante el método de validación Delphi. En el transcurso de cuatro rondas de validación Delphi, el panel logró un consenso sobre 133 criterios STOPP y 57 criterios START, es decir, 190 criterios STOPP/START en total, lo que representa un aumento del 66,7 % en el número de criterios en comparación con la versión 2 de STOPP/START publicada. en 2015.

Conclusión: una versión completamente revisada y actualizada de los criterios STOPP/START fue validada por un panel de expertos europeos utilizando el proceso de consenso Delphi.

Comentario:

Transcurridos ya quince años desde la primera versión de los criterios STOPP-START, estos se han vuelto familiares para los médicos clínicos. Sin embargo, los estudios de prevalencia de prescripción potencialmente inapropiada muestran que el problema no ha mejorado en forma consistente.(1-5) De modo que nuestra principal preocupación debería ser cómo implementar de modo efectivo estos controles en la práctica cotidiana de atención ambulatoria y en internación.

Pero, más allá de las dificultades para su aplicación, los redactores de los criterios STOPP-START han realizado una notable actualización de los mismos, con varias decenas de nuevas recomendaciones. A continuación presentamos, a modo de ejemplo, las novedades de los capítulos cardiovascular y hemostasia. Recomendamos revisar el texto completo de la actualización de los criterios, que es de acceso libre, siguiendo el enlace consignado al inicio de esta nota.

Las siguientes prescripciones son potencialmente inapropiadas para pacientes de 65 años o más:

Sistema cardiovascular:

  • Verapamilo o diltiazem con insuficiencia cardíaca clase III o IV de la NYHA (puede empeorar la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida).
  • Betabloqueante como monoterapia para la hipertensión no complicada, es decir, no asociada con angina de pecho, aneurisma aórtico u otra afección en la que esté indicada la terapia con betabloqueantes.
  • Fármacos que prolonguen de forma predecible el intervalo QTc en pacientes con prolongación demostrable del QTc (>450 mseg en hombres y >470 mseg en mujeres), incluyendo quinolonas, macrólidos, ondansetrón, citalopram (dosis >20 mg /día), escitalopram (dosis >10 mg/día), antidepresivos tricíclicos, litio, haloperidol, digoxina, antiarrítmicos clase 1A, antiarrítmicos clase III, tizanidina, fenotiazinas, astemizol, mirabegron, por el riesgo de arritmias ventriculares potencialmente mortales.
  • Estatinas para la prevención cardiovascular primaria en personas ≥ 85 años y fragilidad establecida con una esperanza de vida esperada probablemente inferior a 3 años.
  • AINE sistémicos a largo plazo, es decir, no tópicos, con antecedentes conocidos de enfermedad coronaria, cerebral o vascular periférica, por mayor riesgo de trombosis.
  • Antipsicóticos a largo plazo con antecedentes conocidos de enfermedad coronaria, cerebral o vascular periférica, por mayor riesgo de trombosis).
  • AINE o corticosteroides sistémicos con insuficiencia cardíaca que requiera terapia con diuréticos de asa, por riesgo de exacerbación de la insuficiencia cardíaca.
  • Fármacos antihipertensivos en estenosis aórtica grave sintomática, por riesgo de hipotensión grave y síncope.
  • Digoxina como tratamiento de primera línea para el control de la frecuencia ventricular a largo plazo (> 3 meses) en la fibrilación auricular, por el aumento de mortalidad por el uso prolongado (generalmente son preferibles los betabloqueantes cardioselectivos).

Hemostasia:

  • Aspirina a largo plazo en dosis superiores a 100 mg por día (la versión previa decía 160 mg/día).
  • Aspirina para la prevención primaria de enfermedades cardiovasculares.
  • Agentes antiplaquetarios en combinación con antagonistas de la vitamina K, inhibidores directos de la trombina o inhibidores del factor Xa en pacientes con fibrilación auricular crónica, a menos que se inserten stents arteriales coronarios concurrentes o estenosis arterial coronaria de alto grado (> 50%) comprobada angiográficamente ( ningún beneficio adicional de los agentes antiplaquetarios).
  • Agentes antiplaquetarios como alternativas a los antagonistas de la vitamina K, los inhibidores directos de la trombina o los inhibidores del factor Xa para la prevención del ictus en pacientes con fibrilación auricular crónica (sin evidencia de eficacia).
  • Antagonista de la vitamina K, inhibidor directo de la trombina o inhibidores del factor Xa para la primera trombosis venosa profunda durante más de 6 meses, si no continúan presentes factores de riesgo como la trombofilia (sin beneficio adicional comprobado).
  • Antagonista de la vitamina K, inhibidor directo de la trombina o inhibidores del factor Xa para la primera embolia pulmonar durante más de 12 meses, si no continúan presentes factores de riesgo como la trombofilia (sin beneficio adicional comprobado).
  • Antagonista de la vitamina K como anticoagulante de primera línea para la fibrilación auricular, a menos que exista una válvula cardíaca metálica in situ, estenosis mitral de moderada a grave o eGFR < 15 ml/min./1,73 m2 (los inhibidores directos de la trombina o factor Xa son igualmente eficaces y más seguros que los antagonistas de la vitamina K).
  • Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) en combinación con antagonistas de la vitamina K, inhibidores directos de la trombina o inhibidores del factor Xa con antecedentes de hemorragia importante (aumento del riesgo de hemorragia debido al efectos antiplaquetario de los ISRS).
  • Inhibidor directo de la trombina (p. ej., dabigatrán) con diltiazem o verapamilo (aumento del riesgo de hemorragia).
  • Apixabán, dabigatrán, edoxabán, rivaroxabán asociados a inhibidores de la bomba de salida de fármacos de la glicoproteína P, como amiodarona, azitromicina, carvedilol, ciclosporina, dronedarona, itraconazol, ketoconazol (sistémico), macrólidos, quinina, ranolazina, tamoxifeno, ticagrelor , verapamilo (por aumento del riesgo de hemorragia).
  • Estrógenos o andrógenos sistémicos con antecedentes previos de tromboembolismo venoso (por el mayor riesgo de tromboembolismo venoso recurrente).

Referencias:

  1. Galimberti F, Casula M, Scotti L, Olmastroni E, Ferrante D, Ucciero A, et al. Potentially Inappropriate Prescribing among Elderly Outpatients: Evaluation of Temporal Trends 2012-2018 in Piedmont, Italy. Int J Environ Res Public Health. 18 de marzo de 2022;19(6):3612.
  2. Peris-Campillo P, Trillo-Mata JL, Roca-Navarro MP, Usó-Talamantes R, Navarro-Pérez J. Prevalence of inappropriate prescribing in complex chronic patients: Time trends in a health department of Valencia, Spain (2015-2019). Rev Esp Geriatr Gerontol. 2022;57(2):90-4.
  3. Suzuki Y, Shiraishi N, Komiya H, Sakakibara M, Akishita M, Kuzuya M. Potentially inappropriate medications increase while prevalence of polypharmacy/hyperpolypharmacy decreases in Japan: A comparison of nationwide prescribing data. Arch Gerontol Geriatr. 2022;102:104733.
  4. Toth JM, Jadhav S, Holmes HM, Sharma M. Prescribing trends of proton pump inhibitors, antipsychotics and benzodiazepines of medicare part d providers. BMC Geriatr. 9 de abril de 2022;22(1):306.
  5. Zhang N, Sundquist J, Sundquist K, Ji J. An Increasing Trend in the Prevalence of Polypharmacy in Sweden: A Nationwide Register-Based Study. Frontiers in Pharmacology. 2020;11:326.

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