Septiembre 2024
Revisando las entradas del blog del Centro de Información de Medicamentos de la Fundación FEMEBA seleccionamos este ensayo clínico que explora si la suspensión de los beta bloqueadores varios años después del infarto de miocardio no es inferior a la continuación de este tratamiento.
En los pacientes con un infarto de miocardio previo, la interrupción del tratamiento con betabloqueantes luego de una mediana de 2,9 años se asoció con un aumento de eventos cardiovasculares en los 3 años siguientes (cociente de riesgo 1,16, con IC del 95% 1,01 a 1,33). De esta manera, no se pudo demostrar la no inferioridad de la interrupción del betabloqueante frente a la continuación. New England Journal of Medicine, 4 de septiembre de 2024.
Silvain J, Cayla G, Ferrari E, for the ABYSS Investigators of the ACTION Study Group. Beta-Blocker Interruption or Continuation after Myocardial Infarction. N Engl J Med August 30, 2024. DOI: 10.1056/NEJMoa2404204
Resumen
Antecedentes: Se desconoce la duración adecuada del tratamiento con betabloqueantes después de un infarto de miocardio. Se necesitan datos sobre la seguridad y eficacia de la interrupción del tratamiento a largo plazo con betabloqueantes para reducir los efectos secundarios y mejorar la calidad de vida en pacientes con antecedentes de infarto de miocardio no complicado.
Métodos: En un ensayo multicéntrico, abierto, aleatorizado y de no inferioridad realizado en 49 centros de Francia, asignamos aleatoriamente a pacientes con antecedentes de infarto de miocardio, en una proporción de 1:1, a la interrupción o continuación del tratamiento con betabloqueantes. Todos los pacientes tenían una fracción de eyección del ventrículo izquierdo de al menos el 40% mientras recibían tratamiento a largo plazo con betabloqueantes y no tenían antecedentes de un evento cardiovascular en los 6 meses anteriores. El criterio de valoración principal fue una combinación de muerte, infarto de miocardio no mortal, accidente cerebrovascular no mortal u hospitalización por razones cardiovasculares en el seguimiento más largo (mínimo, 1 año), según un análisis de no inferioridad (definido como una diferencia entre grupos de <3 puntos porcentuales para el límite superior del intervalo de confianza del 95% bilateral). El criterio de valoración secundario principal fue el cambio en la calidad de vida medida por el cuestionario europeo de calidad de vida de 5 dimensiones.
Resultados: Un total de 3698 pacientes fueron aleatorizados: 1846 al grupo de interrupción y 1852 al grupo de continuación. La mediana de tiempo entre el último infarto de miocardio y la aleatorización fue de 2,9 años (rango intercuartil, 1,2 a 6,4), y la mediana de seguimiento fue de 3,0 años (rango intercuartil, 2,0 a 4,0). Se produjo un evento de resultado primario en 432 de 1812 pacientes (23,8%) en el grupo de interrupción y en 384 de 1821 pacientes (21,1%) en el grupo de continuación (diferencia de riesgo, 2,8 puntos porcentuales; intervalo de confianza del 95% [IC], <0,1 a 5,5), para un cociente de riesgo de 1,16 (IC del 95%, 1,01 a 1,33; P = 0,44 para no inferioridad). La interrupción del betabloqueante no pareció mejorar la calidad de vida de los pacientes.
Conclusiones: En pacientes con antecedentes de infarto de miocardio, no se encontró que la interrupción del tratamiento a largo plazo con betabloqueantes fuera no inferior a una estrategia de continuación del tratamiento con betabloqueantes. (Financiado por el Ministerio de Salud de Francia y el Grupo de Estudio ACTION; número ABYSS en ClinicalTrials.gov: NCT03498066; número en EudraCT: 2017-003903-23.)
Comentarios
Los tratamientos farmacológicos y las intervenciones vasculares que resultan eficaces para reducir las complicaciones luego de un infarto de miocardio se han multiplicado en los últimos 50 años, mejorando sustancialmente el pronóstico de la enfermedad coronaria. La clase de los beta bloqueadores (BB) fue una de las primeras en demostrar eficacia en este contexto.
Los mecanismos propuestos para este efecto beneficioso son múltiples: reducción del estrés parietal y de la demanda miocárdica de oxígeno; prolongación del tiempo diastólico, que favorece la perfusión coronaria de las áreas mal irrigadas; reducción de arritmias ventriculares; menor activación del sistema renina-angiotensina y una menor progresión de la dilatación del ventrículo izquierdo que puede llevar a la insuficiencia cardíaca.
En estos ensayos clínicos de la década de 1980 llamaba la atención que el mayor beneficio de los BB lo obtenían los pacientes más ancianos y aquellos con infartos más extensos, superando así el temor de que el bloqueo simpático precipitara la insuficiencia cardíaca (IC). Este hallazgo llevó a la evaluación de los BB en el tratamiento de la IC crónica. Los estudios, publicados entre 1996 y 2001, mostraron beneficios contundentes de los BB en pacientes con IC y fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEy) menor a 40%, por lo que estos fármacos forman parte desde entonces del esquema terapéutico básico de esta enfermedad.
No resulta claro, en cambio, el rol de los BB en pacientes con IC y FEy preservada (>50%) o levemente disminuida (40-50%). Los ensayos clínicos no han podido demostrar beneficio en estos pacientes. Aunque una revisión sistemática Cochrane encontró que en pacientes sin IC luego del infarto se podía esperar algún beneficio de los BB sobre mortalidad y morbilidad,1 un estudio de cohorte con más de 400 mil pacientes ambulatorios mayores con insuficiencia cardíaca y FEy ≥40% mostró que el uso de BB se asociaba con un mayor riesgo de internación por IC cuanto mayor fuera la FEy, con posible beneficio en pacientes con FE de 40-50% y mayor riesgo de complicaciones con FEy más alta (en especial >60%).2
Este breve repaso de los estudios sobre BB nos permite comprender la pregunta de investigación que se exploró en el ensayo clínico que comentamos: si ya han transcurrido al menos 6 meses del infarto de miocardio, en un paciente que no tiene IC y cuya Fey es mayor a 40%, ¿la suspensión del BB será al menos no inferior a su continuación?
La respuesta obtenida fue clara: cuando se suspendieron los BB luego de una mediana de 2.9 años del infarto más reciente, los eventos cardiovasculares aumentaron un 16% (IC95% 1%-33%) en los siguientes 3 años. El componente del desenlace cardiovascular compuesto que aumentó al suspender los BB fueron las internaciones de causa cardiovascular, con 18.9% vs 16.6% entre los que interrumpieron o continuaron, respectivamente, el tratamiento con BB (una diferencia absoluta de 2.3 puntos porcentuales [IC95%: -0.1% a 4.8%). No hubo en cambio diferencias apreciables en la mortalidad ni en la incidencia de infartos de miocardio ni de accidentes cerebrovasculares.
El diseño abierto de este ensayo clínico sugiere la posibilidad de sesgo en la toma de decisiones del médico a cargo, si la internación de un paciente con síntomas posiblemente isquémicos se ve favorecida al saber que no está recibiendo BB.
Esta posibilidad de sesgo, sin embargo, no consigue opacar el hallazgo fundamental del estudio: la suspensión del BB no resulta segura incluso luego de transcurridos tres años desde el último infarto de miocardio, aún en ausencia de insuficiencia cardíaca y con FeY > 40%.
Bibliografía:
- Safi S, Sethi NJ, Korang SK, Nielsen EE, Feinberg J, Gluud C, Jakobsen JC. Beta-blockers in patients without heart failure after myocardial infarction. Cochrane Database Syst Rev. 2021 Nov 5;11(11):CD012565. doi: 10.1002/14651858.CD012565.pub2.
- Arnold, S, Silverman, D, Gosch, K. et al. Beta-Blocker Use and Heart Failure Outcomes in Mildly Reduced and Preserved Ejection Fraction. J Am Coll Cardiol HF. 2023 Aug, 11 (8_Part_1) 893–900. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.jchf.2023.03.017