Noviembre 2023
Revisamos las novedades del Centro de Información de Medicamentos de la Fundación FEMEBA y seleccionamos la siguiente:
El uso prolongado de los inhibidores de la bomba de protones (IBP) como “protectores gástricos” se ha vuelto habitual, aun cuando la necesidad de este empleo sea muy cuestionable en la mayoría de los casos y los efectos adversos tienden a pasarse por alto. El Boletín Farmacoterapéutico de Castilla-La Mancha dedicó su número de noviembre de 2023 a profundizar en la necesidad y estrategias de la desprescripción de los IBP.
Juliá Luna FJ, Alonso Salmerón FJ y Arroyo Pineda V. Deprescripción de antiulcerosos inhibidores de la bomba de protones. Boletín Farmacoterapéutico de Castilla-La Mancha 2023; XXIV (1):1-8. Disponible en: https://n9.cl/eojtk
Aquí volcamos una selección del informe (que puede consultarse completo en el enlace de la cita), organizado en torno a preguntas específicas:
¿Por qué desprescribir un IPB?
“Los IBP son fármacos de elección en patologías que cursan con aumento de la secreción ácida gástrica, debido a que actúan bloqueando de manera irreversible la enzima H+, K+-ATPasa, o “bomba de protones”, situada en las células parietales del estómago. Es un subgrupo terapéutico que no sólo se encuentra entre los de mayor consumo, sino que además su utilización no ha dejado de crecer. En España, el último informe sobre el uso de fármacos antiulcerosos refleja un crecimiento del consumo del 11% entre 2017 y 2021.”
“La prescripción inadecuada de IBP es un problema que afecta a todos los niveles asistenciales. Estudios realizados en Estados Unidos, Australia y Reino Unido mostraron que el 40-65% de pacientes hospitalizados y el 40-55% de los ambulatorios que los tomaban de forma crónica no tenían una razón documentada para ello. Por tanto, el objetivo de la deprescripción debe ser evitar el uso innecesario a largo plazo o indicar la menor dosis eficaz cuando esté indicado, con el fin de reducir la carga de la medicación y los daños de la terapia continuada.”
¿Cuáles son los principios generales a tener en cuenta?
- “La necesidad de gastroprotección con IBP secundaria a fármacos gastrolesivos depende de los factores de riesgo gastrointestinal del paciente.
- El IBP de elección es el omeprazol.
- Los pacientes polimedicados, por el hecho de serlo, no necesitan gastroprotección.
- Se debe utilizar la dosis mínima eficaz y durante el menor tiempo posible, reevaluando de manera periódica la necesidad de continuar.
- En pacientes en tratamiento a largo plazo con IBP se debe intentar retirarlo o reducir la dosis al menos una vez al año.
- La retirada de tratamientos prolongados con IBP debe hacerse de forma gradual.”
¿Cuáles son los posibles motivos para desprescribir el IBP?
- “No hay necesidad.
- No eficacia demostrada.
- Remisión de la enfermedad.
- Aparición de efectos adversos que descompensan el balance beneficio-riesgo.
- Interacciones farmacológicas clínicamente relevantes.
- Cambio en las circunstancias del paciente (fragilidad, situación terminal, etc.).”
Repasemos las indicaciones precisas para indicar un IBP y por cuánto tiempo:
“Indicaciones y duración del tratamiento:
| Indicación | Duración |
| Tratamiento de úlceras duodenales | 2-4 semanas |
| Prevención de la recidiva de úlceras duodenales | No definida. Evaluar riesgo. |
| Tratamiento de úlceras gástricas | 4-8 semanas |
| Prevención de la recidiva de úlceras gástricas | No definida. Evaluar riesgo. |
| Erradicación de H.pylori en úlceras pépticas (c/ATB) | 2 semanas |
| Tratamiento de úlceras gástricas y duodenales asociadas a AINE | 4-8 semanas |
| Prevención de úlceras gástricas y duodenales asociadas a AINE | No definida. Evaluar riesgo en función de la gastrolesividad del AINE |
| Tratamiento de la esofagitis por reflujo | 4-8 semanas |
| Control a largo plazo de la enfermedad por reflujo gastroesofágico curada | No definida. En paciente asintomático continuar con la dosis mínima. |
| Tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico sintomática | Reevaluar a las 4 semanas |
| Tratamiento del Síndrome Zollinger – Ellison | Se considera tratamiento a largo plazo, valorar según clínica” |
¿Cuándo está indicada la prevención de úlceras asociadas a los AINE y cuándo no?
“Factores de riesgo para la gastropatía por AINE:
- Dosis altas y tratamientos prolongados con AINE.
- Tratamiento concomitante con otros fármacos gastrolesivos: AINE, ácido acetilsalicílico (incluso a dosis baja), anticoagulantes, antiagregantes, corticoides, inhibidores de la recaptación de serotonina.
- Edad > 65 años.
- Historia previa de úlcera péptica o sus complicaciones (hemorragia, perforación).
- Comorbilidad grave (cardiovascular, renal, hepática, etc.).”
Por el contrario, la “protección gástrica” no está indicada en:
- “Pacientes menores de 60 años en tratamiento agudo o crónico con AINE, sin síntomas de patología digestiva y sin factores de riesgo de úlcera péptica o de hemorragia digestiva alta (HDA).
- Tratamiento crónico con analgésico no AINE, salvo pacientes de alto riesgo tratados con dipirona (ligero riesgo de HDA).
- Menores de 60 años en tratamiento crónico con antiagregantes o con antidepresivos ISRS, sin factores de riesgo y sin otros fármacos gastrolesivos.
- Tratados con clopidogrel sin otros factores de riesgo.
- Polimedicados sin factores de riesgo, cuyos tratamientos no incluyan fármacos gastrolesivos.”
¿Cuáles son las alternativas para encarar la desprescripción?
“1. Disminución de dosis.
2. Retirada gradual hasta su interrupción, de varias formas:
a. Reducir a una sola vez al día en pacientes con pauta de dos veces al día.
b. Aumentar el intervalo de dosificación de “a diario” a cada 2-3 días.
c. Reducir la dosis a la mitad cada 1-2 semanas.
3. Uso a demanda, refiriéndose al uso de IBP una vez retirados solo si reaparecen síntomas e
interrumpiéndose de nuevo una vez resueltos.
4. Cambio a un antagonista H2 de la histamina.
5. Interrupción brusca.
Todas ellas pueden provocar la reaparición de síntomas gastrointestinales, siendo la interrupción brusca la de mayor riesgo (el 50% de los pacientes), seguida por el cambio a antagonista H2 de la histamina (20%). La disminución de dosis, la retirada gradual y el uso a demanda tienen un riesgo menor (10%)24, por lo que se consideran opciones preferentes.”
Finalmente, este esquema del Boletín resume el algoritmo a seguir frente al uso prolongado de IBP:
