Diciembre 2023
Revisamos las novedades del Centro de Información de Medicamentos de la Fundación FEMEBA y seleccionamos la siguiente:
Se estima que la enfermedad renal crónica (ERC) afecta al 10% de la población mundial. Este artículo revisa el estado del arte en el diagnóstico, clasificación y el manejo general y farmacológico de la ERC, incluyendo algunas novedades terapéuticas recientes. Un repaso de suma utilidad para el médico clínico o generalista que quiere mantenerse al día. BMJ 5 de diciembre de 2023.
Chen T K, Hoenig M P, Nitsch D, Grams M E. Advances in the management of chronic kidney disease BMJ 2023; 383 :e074216 doi:10.1136/bmj-2022-074216
Disponible en https://n9.cl/5o9ui
Resumen
La enfermedad renal crónica (ERC) representa una crisis de salud pública mundial, pero la concientización por parte de pacientes y proveedores es escasa. Definida como anomalías persistentes en la estructura o función del riñón durante más de tres meses, que se manifiestan como una tasa de filtración glomerular baja o la presencia de un marcador de daño renal como la albuminuria, la ERC se puede identificar mediante análisis de sangre y orina fácilmente disponibles.
El reconocimiento temprano de la ERC es crucial para aprovechar importantes avances en la estadificación, el pronóstico y el tratamiento. Esta revisión analiza la evidencia detrás de los principios generales del tratamiento de la ERC, como el control de la presión arterial y la glucosa, el bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona, el tratamiento con estatinas y el control dietético. Además, describe enfoques de tratamiento individualizados según el riesgo de insuficiencia renal y la causa de la ERC.
Finalmente, revisa nuevas clases de agentes protectores renales, incluidos los inhibidores del cotransportador 2 de sodio y glucosa, los agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón, los antagonistas selectivos de los receptores de mineralocorticoides no esteroides y los antagonistas de los receptores de endotelina.
La implementación adecuada y generalizada de estas terapias altamente efectivas debería mejorar la vida de las personas con enfermedad renal crónica y disminuir la incidencia mundial de insuficiencia renal.
Comentario:
Esta revisión de 15 páginas y casi 200 citas bibliográficas es una magnífica puesta al día de la nefropatía crónica, que vale la pena leer en su totalidad. A continuación rescatamos brevemente algunos de los conceptos más destacados:
- La prevalencia mundial de ERC se acerca al 10% y aumenta con el envejecimiento poblacional. Los factores de riesgo más frecuentes son la hipertensión arterial y la diabetes; tanto los determinantes sociales como algunas variantes genéticas contribuyen también.
- La ERC se define como anomalías persistentes en la estructura o función del riñón durante más de tres meses, que se manifiestan como una TFG baja o la presencia de un marcador de daño renal.
- El diagnóstico requiere uno o más de los siguientes:
- albuminuria, definida por un cociente albúmina/creatinina en orina (ACR) ≥30 mg/g de creatinina o excreción urinaria de albúmina de ≥30 mg/día;
- tasa de filtrado glomerular (TFG) <60 ml/min/1,73 m2;
- anomalías en el sedimento urinario, la histología o las imágenes, en los electrolitos u otras anomalías atribuidas a trastornos tubulares;
- antecedentes de trasplante de riñón.
- Se clasifica por la combinación de la TFG (G1-G5) y la albuminuria (A1-A3), según los puntos de corte de la tabla. En cada cruce de G y A se indica el número de controles anuales sugeridos.
- La TFG se estima habitualmente a partir de la creatininemia, utiizando ecuaciones que no incluyan la “raza”, que resulta una variable equívoca. Las recomendadas actualmente son las CKD-EPI 2021 para creatinina (eGFRcr) o la combinación de creatinina y cistatina (eGFRcr-cys), que resulta en una estimación más precisa (disponibles en https://www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculator).
- El pronóstico de progresión de la ERC se realiza empleando calculadoras adecuadas a las diferentes situaciones (disponibles en https://www.ckdpc.org/risk-models.html
- La probabilidad estimada de falla renal orienta el nivel de cuidados apropiado:
- 3-5% a 5 años: derivar al nefrólogo;
- 10% a 2 años: atención por equipo profesional (nefrólogo, enfermero, dietista, farmacéutico);
- 20-40% a 2 años: planificar el trasplante o la fístula arteriovenosa.
La optimización de la dieta, la actividad física, el abandono del tabaquismo y el control del peso están entre las medidas generales no farmacológicas, así como el control de la tensión arterial, el nivel de lípidos y la hemoglobina glicosilada (en los pacientes diabéticos). El uso de los inhibidores del sistema renina-angiotensina está bien establecido, así como la metformina para los pacientes con diabetes tipo 2. Comentaremos brevemente algunas de las terapias farmacológicas más recientes:
- Inhibidores de SGLT-2: las guías KDIGO y ADA los recomiendan como tratamiento de primera línea para todas las personas con diabetes tipo 2, ERC y una TFG estimada ≥20 ml/min/1,73 m2. Las guías NICE recomiendan ofrecerlo cuando la ACR es >300 mg/g y considerarlo cuando la ACR está entre 30 y 300 mg/g, en pacientes con diabetes tipo 2. En presencia de ERC pero sin diabetes la guía KDIGO recomienda iSGLT-2 si la ACR ≥200 mg/g y la TFG estimada ≥20 ml/min/1,73 m2, así como en aquellos con ERC e insuficiencia cardíaca. Una vez iniciado, KDIGO especifica que se puede continuar con incluso con TFGe por debajo de 20 ml/min/1,73 m2, siempre que sea tolerado y que no se haya iniciado la terapia de reemplazo renal.
- Agonistas del receptor de GLP-1: las guías KDIGO y ADA recomiendan su uso en pacientes con diabetes tipo 2 y ERC que no pueden tolerar la metformina o un inhibidor de SGLT-2, o que no alcanzan su objetivo glucémico individualizado con estos medicamentos.
- Finerenona: es un antagonista mineralocorticoide no esteroide. Las guías ADA y KDIGO los recomiendan en pacientes con diabetes y ERC como terapia complementaria al inhibidor de la ECA o ARA II (en su dosis máxima tolerada) si la ACR es ≥30 mg/g y el potasio no supera el rango de tolerancia (≤5,0 mmol/L). La dosis inicial debe ser de 10 mg diarios cuando la TFG estimada es de 25 a 59 ml/min/1,73 m2 y 20 mg diarios cuando sea ≥60 ml/min/1,73 m2. El nivel de potasio se controla periódicamente y no debe superar los 5 mmol/L.
Hemos señalado algunos puntos salientes de la revisión, pero sólo como invitación a revisar el texto completo de esta puesta al día sobre el manejo de la enfermedad renal crónica.