El uso de cannabis o sus derivados para tratar el dolor crónico no oncológico se ha extendido entre la población, aunque el balance de beneficios y riesgos no estátodavía bien definido. El Colegio Americano de Médicos elaboró estas“recomendaciones de buenas prácticas” para informar a los profesionales y sugerirles cómo asesorar a los pacientes que buscan esta terapia. AnnalsofInternal Medicine, 1º de abril de 2025.
DevanKansagara, Kevin P. Hill, Jennifer Yost, et al. Cannabis orCannabinoidsforthe Management ofChronicNoncancerPain: BestPracticeAdviceFromthe American CollegeofPhysicians. Ann InternMed. [Epub 4 April 2025]. doi:10.7326/ANNALS-24-03319. Disponible en: https://n9.cl/8pb15u
Resumen
Descripción: El Comité de Salud Poblacional y Ciencias Médicas del Colegio Americano de Médicos (PHMSC, por sus siglas en inglés)) elaboró este consejo de buenas prácticas para informar a los profesionales clínicos sobre los beneficios y perjuicios del cannabis o los cannabinoides en el tratamiento del dolor crónico no oncológico y para asesorar a los profesionales clínicos que asesoran a pacientes que buscan esta terapia.
Métodos: El PHMSC considera las áreas donde la evidencia es incierta o emergente, o donde la práctica no se ajusta a la evidencia, para brindar asesoramiento clínico basado en la revisión y evaluación de trabajos científicos, incluyendo revisiones sistemáticas y estudios individuales. Las fuentes de evidencia incluyeron una revisión sistemática activa sobre tratamientos con cannabis y cannabinoides para el dolor crónico no oncológico, así como una serie de revisiones sistemáticas activas y estudios primarios.
Consejo de Buenas Prácticas 1a: Los profesionales clínicos deben asesorar a los pacientes sobre los beneficios y perjuicios del cannabis o los cannabinoides cuando estén considerando si comenzar o continuar con su consumo para controlar su dolor crónico no oncológico.
Consejo de Buenas Prácticas 1b: Los profesionales sanitarios deben advertir a los siguientes subgrupos de pacientes que los daños del consumo de cannabis o cannabinoides para el dolor crónico no oncológico probablemente superen los beneficios: pacientes adultos jóvenes y adolescentes, pacientes con trastorno por consumo de sustancias actual o pasado, pacientes con enfermedades mentales graves, pacientes frágiles y aquellos con riesgo de caídas.
Consejo de Buenas Prácticas 2: Los profesionales sanitarios deben desaconsejar el inicio o la continuación del consumo de cannabis o cannabinoides para el tratamiento del dolor crónico no oncológico en pacientes embarazadas, en período de lactancia o que estén intentando concebir.
Consejo de Buenas Prácticas 3: Los profesionales sanitarios deben desaconsejar el consumo de cannabis inhalado para el tratamiento del dolor crónico no oncológico.
Extractos del artículo completo (que está disponible aquí)
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El cannabis es un género de la planta con flores Cannabaceae. Cannabis es el término que muchos usan para los productos derivados de la planta y es el que utilizaremos a lo largo de este artículo. Los cannabinoides son compuestos que ejercen efectos a través de su interacción con el sistema endocannabinoide y pueden ser de origen vegetal o sintéticos. Cuando la evidencia lo distingue claramente, utilizamos el término cannabinoides para referirnos a los cannabinoides sintéticos.
El cannabis es actualmente una sustancia ilegal a nivel federal en Estados Unidos. Sin embargo, a partir de 2024, el cannabis era legal para uso recreativo y medicinal en adultos en 24 estados de EE. UU. y el Distrito de Columbia, y legal solo para uso medicinal en otros 14 estados. Los médicos solo pueden recetar los tres cannabinoides aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA): dronabinol (una forma sintética del delta-9-tetrahidrocannabinol [THC], aprobada para las náuseas inducidas por quimioterapia o la caquexia asociada al VIH), nabilona (un agonista del receptor cannabinoide 1 o CB1, aprobado para las náuseas inducidas por quimioterapia) y una formulación altamente purificada de cannabidiol (CBD) (aprobada para el tratamiento del síndrome de Dravet, el síndrome de Lennox-Gastaut y las convulsiones asociadas a la esclerosis tuberosa).
Actualmente, ningún cannabinoide está aprobado para el tratamiento del dolor crónico. Sin embargo, en la mayor parte de Estados Unidos, los pacientes pueden acceder legalmente al cannabis para el dolor crónico, ya sea directamente en una tienda recreativa o en un dispensario médico con una certificación firmada por un médico que autorice su uso para una afección médica que lo justifique. La lista de afecciones que lo califican varía según el estado, pero todas incluyen el dolor crónico. En estos casos, el médico no suele especificar un producto o dosis de cannabis, sino que los pacientes presentan su certificación a un trabajador del dispensario, quien luego recomienda los productos.
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Los pacientes manifiestan su deseo de hablar sobre el consumo de cannabis con sus médicos, pero la mayor parte de la información sobre el cannabis la reciben del personal de dispensarios. Estos profesionales no suelen tener formación médica y no mantienen conversaciones individualizadas sobre los beneficios y los perjuicios que se dan en los centros sanitarios. Los médicos afirman no estar suficientemente preparados para hablar sobre el cannabis con los pacientes. Dada la creciente prevalencia del consumo de cannabis para el dolor crónico no oncológico, este consejo de buenas prácticas tiene como objetivo informar a los médicos sobre la evidencia relativa a los beneficios y los perjuicios del cannabis en el tratamiento del dolor crónico no oncológico, identificar a las poblaciones con alto riesgo de sufrir efectos adversos y ofrecer consejos para asesorar a los pacientes sobre el cannabis para el dolor crónico no oncológico.
Datos básicos sobre cannabis
La complejidad de la planta, Cannabis sativa, es uno de los desafíos a la hora de evaluar su uso medicinal. Al referirse a cualquier producto derivado de la planta, muchos usan el término cannabis, pero este se ha vuelto intercambiable con términos coloquiales como marihuana, hierba y porro. El cannabis incluye múltiples tipos de compuestos, incluyendo cannabinoides, flavonoides y terpenos. Los cannabinoides son los de mayor relevancia clínica y ejercen efectos mediante su interacción con los receptores del sistema endocannabinoide CB1, concentrados en el sistema nervioso central, y CB2, presentes en los tejidos periféricos, incluyendo las células inmunitarias. Pueden ser derivados de la planta entera o sintéticos. Existen docenas de cannabinoides, cuyos efectos clínicos aún no se han estudiado en su mayoría. Los dos cannabinoides más estudiados son el THC y el CBD. El delta-9-THC tiene una alta afinidad por los receptores CB1, lo que explica en gran medida el efecto intoxicante del cannabis. El CBD, que presenta una menor afinidad de unión a CB1, no se asocia con intoxicación, aunque puede tener propiedades ansiolíticas y antipsicóticas.
El consumo puede variar en función de varios factores: potencia del producto (que suele referirse a la concentración de THC), contenido adicional de cannabinoides, cantidad y frecuencia de uso, vías de administración y formulación. Todos estos factores influyen en los efectos farmacológicos del cannabis y los cannabinoides.
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Beneficios y riesgos de cannabis o cannabinoides en el dolor crónico no oncológico
Hasta septiembre de 2024, la revisión sistemática continua de la AHRQ identificó 26 ensayos controlados aleatorizados (ECA) y 12 estudios observacionales que examinaron los efectos del cannabis o los cannabinoides en el dolor crónico no oncológico, en comparación con placebo o la atención habitual. La duración del tratamiento o seguimiento en los ECA osciló entre 4 y 47 semanas. La mayoría de los ECA (19 de 26) se realizaron en poblaciones con dolor neuropático; otras afecciones estudiadas fueron fibromialgia, osteoartritis, dolor temporomandibular, artritis inflamatoria, dolor musculoesquelético, cefalea, dolor visceral y dolor crónico no especificado.
Figura 1. Resumen de los beneficios y daños a corto plazo del cannabis o los cannabinoides para el dolor crónico no oncológico (principalmente neuropático).
Los datos se basan en la revisión sistemática de la AHRQ. AE = evento adverso; CBD = cannabidiol; CBDV = cannabidivarina; MD = diferencia de medias en una escala de 0 a 10; RR = riesgo relativo; SAE = evento adverso grave; SMD = diferencia de medias estandarizada; THC = delta-9-tetrahidrocannabinol.
* La magnitud del efecto se clasifica como pequeña, mediana o grande según los umbrales preestablecidos en la revisión sistemática de la AHRQ. A menos que se indique lo contrario, los resultados por debajo del umbral para un efecto pequeño se consideraron como ausencia de efecto. Código de colores: verde = efecto deseable; rojo = efecto indeseable. Certeza de la evidencia: ○○○ = insuficiente, es probable que el resultado real sea muy diferente del observado y cualquier conclusión es incierta; ●○○ = bajo, el resultado real podría ser muy diferente al observado y es probable que estudios adicionales modifiquen las conclusiones; ●●○ = moderado, el resultado real probablemente se acerque a lo observado, pero estudios adicionales podrían modificar las conclusiones; ●●● = alto, el resultado real se aproxima mucho al observado y estudios adicionales no modificarían las conclusiones.
† Definido como ≥30 % de mejora del dolor.
‡ Los valores negativos indican una mejora en la intensidad del dolor, la función o la discapacidad.
§ La relación THC/CBD es <2:1 y >1:2.
‖ La mejora en la función general favoreció al producto de cannabis, pero estuvo ligeramente por debajo del umbral para una pequeña mejora.
¶ La relación THC/CBD es ≥2:1).
** La relación THC/CBD es <1:2).
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Comentario final:
Las citas que hemos presentado de las recomendaciones del American College of Physicians reflejan la preocupación por internarse en este capítulo de la terapéutica, que ha ganado tal actualidad que requiere profundizar su estudio por el médico clínico. Es importante conocer las áreas de posible beneficio y las condiciones donde el riesgo de efectos adversos supera la expectativa de mejora.
La versión competa del documento que hemos reseñado, consultable en línea, resulta un valioso punto de entrada para el lector no especializado.