Dr. Gustavo Freier (Sanatorio San Carlos) Dr. Agustín Dal Verme (Hospital Zonal de Esquel) Dra. Julia Muzio (Intecnus) Dra. Andreina Danti (Hospital Zonal de Trelew) Dr. Abel G. Ojeda (Hospital Zonal de San Martin de los Andes)Dr. Gustavo Freier (Sanatorio San Carlos) Dr. Agustín Dal Verme (Hospital Zonal de Esquel) Dra. Julia Muzio (Intecnus) Dra. Andreina Danti (Hospital Zonal de Trelew) Dr. Abel G. Ojeda (Hospital Zonal de San Martin de los Andes)
Un hombre de 62 años que consulta en el Servicio de Guardia por presentar dolor abdominal localizado en la fosa iliaca derecha de comienzo súbito desde hace 3 días. El dolor es constante, sordo, sin irradiación, empeora después de las comidas y se acompaña de nauseas. Mejoraba al sentarse en la bañadera con agua caliente. No tuvo fiebre ni cambios en el ritmo evacuatorio. No tiene historia de viajes recientes, haber ingerido comidas extrañas ni haber tenido contacto con personas enfermas. En los últimos 6 meses recibió Testosterona inyectable y Anastrazol, prescripta por un Terapeuta Naturista. Como antecedentes de importancia refiere hipertensión arterial y cáncer de próstata por el cual se realizó una prostatectomía radical. Su medicación habitual es lisinopril 10 mg/día, anastrazol 0.5 mg/día y testosterona 100 mg inyectable 2 veces x semana.
Tiene antecedentes de apendicetomía y artroplastia de ambas rodillas. Nunca ha fumado, no bebe alcohol y nunca utilizo drogas recreacionales. No tiene antecedentes familiares de importancia. Hace ejercicio aeróbico regularmente y está haciendo una dieta cetógenica.
Sus signos vitales al ingreso son T° Axilar 37.1°C, FC 105 x´, TA 126/86, FR 16x’ y una saturación de oxigeno respirando aire ambiente de 98%. Su IMC es de 35.8
En el examen físico no impresionaba agudamente enfermo, el abdomen se encontraba distendido, con dolor en el hipocondrio derecho, fosa iliaca derecha, epigastrio y área periumbilical sin defensa ni reacción peritoneal. Los ruidos hidroaéreos estaban disminuidos.
El laboratorio de ingreso era el siguiente
| Hematocrito Hemoglobina Recuento de Blancos Recuento de Plaquetas | 54%* (38.3-48.3) 18.2* (13.7-17.5) 8.200 160.000 |
| Uremia Creatinina K+ Lactato | 0.26* (0.06-0.24) 0.95 5.7* (3.6-5.2) 0.8 |
| Bilirrubina Total Asat/Alat | 0.9 26/38 |
En base al cuadro clínico de nuestro paciente nos planteamos ¿Cuál de los siguientes estudios sería el más apropiado para su evaluación y manejo clínico?
- Detectar patógenos gastrointestinales.
- Ecografía de aorta abdominal.
- Tomografía de abdomen y pelvis.
- Ecodoppler vascular abdominal.
- Laparotomía exploradora.
Ante la ausencia de fiebre, diarrea, viajes recientes, ingesta de alimentos en mal estado y contacto cercano con personas enfermas consideramos que la etiología infecciosa del cuadro es poco probable por lo cual la determinación de agentes patógenos intestinales seria innecesaria.
El paciente se encuentra hermodinámicamente estable, no se palpa una masa abdominal pulsátil y no presenta factores de riesgo para enfermedad cardiovascular descartando la posibilidad de que tenga un aneurisma de aorta abdominal por lo cual la ecografía de aorta seria de poca utilidad.
La presentación clínica de este paciente es compatible con una trombosis de la vena mesentérica superior o porta por presentar eritrocitosis y antecedentes de aplicación de testosterona las cuales favorecen en forma independiente un estado de hipercoagulabilidad. Estos factores de riesgo acompañados de dolor y distención abdominal con ruidos hidroaéreos disminuidos, aumenta su sospecha clínica. El estudio de elección para su diagnóstico es la tomografía de abdomen y pelvis con y sin contraste endovenosos en la cual usualmente se observan defectos en el relleno venoso del sistema de la vena Porta o Mesentérica Superior. El ecodoppler vascular abdominal es un método con baja sensibilidad para el diagnóstico que a su vez se ve entorpecido por la presencia del gas intestinal secundario a la distención e hipomotilidad que impiden la profundidad de las ondas de ultrasonido. La laparotomía exploradora no está indicada por la falta de signos peritoneales, su estabilidad hemodinámica y niveles de lactato dentro de valores normales.
Es prioridad inicial determinar la presencia de isquemia intestinal a través de la medición del lactato sérico.
Se realizó la tomografía de abdomen y pelvis con contraste observándose trombosis de la vena mesentérica superior y muchas de sus ramas con edema difuso del mesenterio. No presentaba signos compatibles con isquemia intestinal.
Consideramos que la mejor conducta terapéutica era administración de heparina endovenosa con el objetivo de evitar la progresión del coagulo y reducir el riesgo de isquemia intestinal, acompañado de hidratación parenteral, reposo digestivo y colocación de una sonda nasogástrica para descompresión gástrica como medidas de soporte.
La testosterona y el anastrazol fueron suspendidos y se inició Nutrición Parenteral como un puente a la nutrición oral. La mejoría clínica fue progresiva y a los 7 días se comenzó con tolerancia oral.
Nos planteamos ¿cuál de los siguientes estudios sería el mejor para evaluar la causa de la eritrocitosis?
- Niveles séricos de testosterona.
- Recuento de reticulocitos.
- Biopsia de Medula ósea.
- Niveles séricos de Eritropoyetina.
- Análisis de orina
Los niveles séricos de testosterona no nos muestran correlación con el riesgo de trombosis, los cuales van a tener un valor limitado en el contexto agudo de nuestro paciente. El recuento de reticulocitos y el análisis de orina nos pueden servir para la evaluación de una anemia hemolítica pero no es útil en este paciente con trombosis conocida y sin evidencia de síndrome nefrótico.
La biopsia de medula ósea no es necesaria para el diagnóstico de las personas con trastornos de la coagulación.
En las personas euvolemicas con eritrocitosis sin evidencia procesos cardio-pulmonares como hipoxia secundaria al tabaquismo, síndrome de apnea-sueño o exposición crónica a monóxido de carbono el estudio más conveniente es la medición de la eritropoyetina. Una alteración significativa nos puede diferenciar las causas primarias como la Policitemia Vera de las secundarias como la producción paraneoplásica.
Los valores de Eritropoyetina se encontraban dentro del rango normal y el test genético JAK2 fue negativo. Los estudios para descartar trombofilias primarias también fueron negativos.
Se atribuyó la causa de su Trombosis de la Vena Mesentérica Superior a la administración inyectable de testosterona. En el año 2014 la FDA emitió una alerta sobre el aumento del riesgo de trombo-embolismo en las personas que reciben suplemento de testosterona.
El paciente fue aconsejado sobre los beneficios de suspender la testosterona y el anastrazol, los cuales fueron suspendidos. Se decidió continuar en forma ambulatoria con anticoagulación oral durante 3 a 6 meses. Ante la elección de su anticoagulante por via oral nos preguntamos si entre los dicumarinicos y los nuevos anticoagulantes (NOACs) había alguno que tenía menor riesgo sangrado digestivo particularmente en las personas con antecedentes previos. Un trabajo controlado randomizado demostró que el apixaban tenía menor riesgo de sangrado comparada con el rivaroxaban, endoxaban y dabigatran. Uno de las séquelas a largo plazo de la Trombosis de la Vena Mesenterica Superior es la formación de varices esofágicas secundaria a Hipertensión Portal con el riesgo potencial de sangrado.
En el seguimiento ambulatorio del paciente nos preguntamos sobre el pronóstico a largo plazo y ¿cuáles podrían ser factores de mal pronóstico como predictores de mortalidad en las personas con Trombosis de la Vena Mesentérica Superior?
- Trastornos primarios o secundarios de la coagulación.
- Hipertensión Portal.
- Edad mayor de 55 años.
- Infarto intestinal.
- Trombosis extraintestinal concomitante.
Los trastornos de la coagulación en un primer episodio de trombosis no aumentan el riesgo de mortalidad. La hipertensión portal si bien puede aumentar la morbilidad y mortalidad a largo plazo no es el más importante de los factores enunciados. La edad no está asociado a un aumento de mortalidad.
Después del episodio agudo esto pacientes pueden tener secuelas como la recurrencia de un episodio tromboembolico venoso y eventos de sangrado mayor secundarios a la anticoagulación que pueden comprometer la vida. Sin embargo, la complicación que mayor riesgo de morbilidad y mortalidad confiere es la isquemia intestinal. Un trabajo demostró una mortalidad del 35% a los 30 días ante la presencia de la misma.
Los eventos tromboticos extraintestinales concomitantes no aumentan la mortalidad.
El paciente continuo su seguimiento en forma ambulatoria con intervalos mensuales y la eritrocitosis se resolvió después de suspender la testosterona inyectable.
Comentarios:
La trombosis de la vena mesentérica superior se manifiesta a través de dolor abdominal que aumenta en forma gradual, de tipo sordo y habitualmente localizado en el área periumbilical de por lo menos 48 hs de evolución y no más de 4 semanas; acompañado de distención abdominal, náuseas y vómitos. Normalmente se identifican al menos una causa subyacente. Los factores de riesgo son enfermedad neoplásica abdominal, cirugía abdominal reciente, enfermedades mieloproliferativas, procesos inflamatorios intestinales, hipertensión portal, trombofilias primarias, enfermedad por COVID 19, antecedentes personales o familiares de trombosis venosa profunda.
Es prioritario en la presentación clínica evaluar la presencia de isquemia intestinal que se manifiesta a través de signos de irritación peritoneal, inestabilidad hemodinámica y aumento de los niveles séricos de lactato. Su presencia requiere una consulta de urgencia al Servicio de cirugía.
Lo más importante del tratamiento es la infusión de heparina para evitar la progresión del trombo y el desarrollo de isquemia intestinal. La reposición de la ingesta oral debe ser lenta y en forma gradual. El promedio de la internación de estos pacientes es de 3 semanas. La transición a anticoagulantes orales debe iniciarse una vez que el paciente no tenga dificultad para alimentarse.
Dentro de los nuevos anticoagulantes orales el Apixaban tiene menor riesgo de sangrado gastrointestinal comparado con el Rivaroxaban, Edoxaban y Dabigatran. (1) y el tiempo inadecuado de anticoagulación aumenta el riesgo de recurrencia.
La sobrevida a largo tiempo es del 20% a 50% dependiendo de la edad del paciente, las morbilidades, el tiempo del diagnóstico e intervención. Dentro de las complicaciones la que tiene mayor riesgo de morbi-mortalidad es la isquemia intestinal, con una mortalidad del 35% a los 30 días. (2) .
Estudios individuales mostraron que el suplemento de testosterona que desarrollan eritrocitosis secundaria tienen mayor riesgo de trombosis. (3)
Los niveles séricos de Eritropoyetina nos permiten diferencias las causas primaurias de las secundarias de eritrocitosis,
Por lo tanto, nos encontramos ante un paciente que debido a un exceso terapéutico por no tener indicación formal de tratamiento además del uso controvertido en las personas con cáncer de próstata, que desarrollo una eritrocitosis secundaria y consecuente trombosis venosa. (4)
Referencias:
- Cheung KS, Leung WK. Gastrointestinal bleeding in patients on novel oral anticoagulants: risk, prevention and management. World J Gastroenterol. 2017;23(11):1954-1963
- Kumar S, Sarr MG, Kamath PS. Mesenteric venous thrombosis.
N Engl J Med. 2001;345(23):1683-1688 - Walker RF, Zakai NA, MacLehose RF, et al. Association of testosterone therapy with risk of venous thromboembolism among men with and without hypogonadism. JAMA Intern Med.2020;180(2):90-197
- Don’t prescribe testosterone therapy unless there is biochemical evidence of testosterone deficiency. Choosing Wisely Canada. Update November 2020.