Dr. Gustavo Freier (Sanatorio San Carlos), Dr. Agustín Dal Verme (Hospital Zonal de Esquel), Dra. Julia Muzio (Intecnus), Dr. Abel G. Ojeda (Hospital Zonal de San Martin de los Andes)
Mujer de 64 años que consulta en el Servicio de Guardia con palpitaciones, opresión precordial, cefaleas, trastornos visuales, presíncope y parestesias leves de unos pocos días. Refiere también tener nauseas con vómitos, no refiere tos, taquipnea, sibilancias ni disuria. No tomaba su medicación antihipertensiva desde hace varios días.
Como antecedentes de importancia presenta Hipertensión Arterial controlada con amlodipina, carvedilol y losartan; Insuficiencia renal crónica estadio 3 secundaria a su HTA, Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección conservada y Fibrilación auricular paroxística sin recibir anticoagulación. Tenía una internación previa por emergencia hipertensiva.
Sus signos vitales al ingreso eran los siguientes: Temperatura axilar 36.7°C, Tensión arterial 204/102, Frecuencia cardiaca 113 x’ y Respiratoria 23 x’ con una saturación de oxigeno respirando aire ambiente del 95%.
Impresionaba una mujer enferma, alerta y orientada. Al examen cardiovascular tenía una frecuencia cardiaca irregular, taquicardica sin ingurgitación yugular ni edemas en miembros inferiores. Los pulsos eran iguales y simétricos. El examen pulmonar, gastro-intestinal, neurológico, y osteo-muscular era normal.
En el laboratorio presentaba:
| Hemoglobina Recuento de leucocitos Recuento de plaquetas | 9.3 (previo 10.1) 6230 62.000 (previo 193.00) |
| Creatinina | 2.81 (previa 1.82) |
| Bilirrubina total/directa Haptoglobina LDH | 1.0/0.3 (previa 0.5/01) <14 (30-200) LDH 455 (122-222) |
| Troponina T | 83 <10) 2 semanas previas 96 |
| Orina | Hb leve, Trazas de proteínas Hematuria (-) Leucocituria (-) Negativa para drogas ilicitas |
Un estudio reciente por estudio de hipertensión arterial tenia metanefrinas negativas en orina y catecolaminas negativas en sangre.
ECG Ritmo sinusal con extrasístoles auriculares complejas. No presentaba cambios con respecto a ECG previos.
Radiografía de Tórax con signos de hipertensión arterial pulmonar y edema pulmonar leve la cual presenta mejoría en relación a la placa previa en la internación de hace 2 semanas.
TAC cerebral normal.
Nos planteamos los siguientes diagnósticos diferenciales de cuál sería la etiología más probable de los síntomas de nuestro paciente.
- Síndrome coronario agudo.
- Emergencia hipertensiva.
- Disección Aortica.
- Accidente cerebro vascular.
- Feocromocitoma.
Nuestra conclusión fue que la paciente presenta una Emergencia Hipertensiva severa la cual se define por una elevación de los valores de tensión arterial mayores de 180/120 asociado a nuevo o deterioro del daño de órgano blanco. Al ingreso presentaba cifras tensionales de 204/103 mmHg acompañada cambios visuales, vómitos y parestesias asociado a una elevación de la creatinina, que nos sugieren la presencia de daño de órgano blanco en el contexto de hipertensión arterial no controlada.
Un síndrome coronario agudo (SCA) es poco probable por la característica de los síntomas, sin cambios electrocardiográficos y una troponina basal elevada 2 semanas previas.
La disección de Aorta era razonable considerarla en una persona con dolor precordial e hipertensión arterial pero habitualmente se presenta como un dolor desgarrante, con la tensión arterial diferente en los brazos y los pulsos desiguales.
A pesar de sus factores de riesgo de enfermedad cardiovascular la presencia de cefalea con 5 días de evolución y la ausencia de signos de déficit neurológico sin signos tomográficos lesiones agudas hacen poco probable que el paciente haya sufrido un ACV y más probable la presencia de una encefalopatía hipertensiva.
Por ultimo a pesar de tener hipertensión arterial no controlada y síntomas que puede relacionarse con un feocromocitoma subyacente, el paciente no tiene historia personal de síntomas similares en el pasado y tiene una evaluación reciente negativo para metanefrinas en orina y catecolaminas en plasma.
Por la baja probabilidad de enfermedad cerebrovascular y coronaria se internó en la Unidad de Terapia Intensiva en donde se inicia tratamiento con Nicardipina endovenosa, profilaxis para trombosis venosa profunda con heparina y se reinició su tratamiento antihipertensivo con Lercanidipina y Carvedilol. No se agregó Losartan por su compromiso renal.
Al segundo día de internación los valores de tensión arterial se encontraban en 150/98 mmHg con una importante mejoría de sus síntomas, sin embargo, en el laboratorio de control se observa una caída de los valores de Hemoglobina 7.2 g/l y del recuento de Plaquetas a 58.000.
Ante esta situación en el contexto de un paciente con una crisis hipertensiva y la aparición de una anemia aguda, trombocitopenia, niveles bajos de haptoglobina y elevados de LDH asociados a una injuria renal aguda consideramos que el mejor paso en este momento era realizar un frotis de sangre periférica, marcadores de Coagulación Intravascular Diseminada (CID) y una ecografía abdominal para evaluar la presencia de esplenomegalia con el objetivo de determinar la causa de su probable anemia hemolítica. Se realiza una consulta con el Servicio de Hematologia, quien encontró en el frotis 2 esquistocitos en 20 campos revisados <1% considerándolo no significativo, los marcadores para CID fueron negativos, Toxina Shiga negativa y la actividad del ADMATS13 levemente disminuida de 44 (>70%) compatible con un proceso inflamatorio agudo. El perfil del ADAMTS13 inhibidor fue negativo.
Con estos datos nos encontramos ante un Síndrome Urémico Hemolítico Atípico, se completaron los siguientes estudios: Complemento normal, Anticuerpos contra el Factor H negativos, Anticuerpos antifosfolipídicos y para Lupus también negativos. No se observó esplenomegalia en la ecografía.
Nos planteamos los siguientes diagnósticos diferenciales en el contexto de una emergencia hipertensiva con anemia aguda y trombocitopenia.
- Trombocitopenia inducida por heparina.
- Síndrome urémico hemolítico. (SUH)
- Purpura Trombocitopenica Trombotica. (PTT)
- Microangiopatia Trombotica inducida por Hipertension maligna.
- Secuestro esplénico.
Si bien el paciente recibió durante la internación heparina subcutánea como profilaxis de TVP, los resultados negativos de los anticuerpos anti Factor H, hacen poco probable esta posibilidad.
La presencia de esquistocitos en el frotis de sangre periférica asociado a trombocitopenia y anemia hemolítica nos hace pensar en SUH, esta patología es mucho más frecuente en la población pediátrica asociada a infección por E. Coli enterohemorrágica. La ausencia de diarrea hemorrágica y los valores negativos de toxina Shiga lo que también hacen poco probable su diagnóstico.
En oposición al SUH en el adulto es mucho más frecuente la PTT frecuentemente desencadenado por infecciones, cirugías, medicación o embarazo. Sus principales hallazgos clínicos son las alteraciones del sensorio, fiebre, petequias, trombocitopenia, anemia e insuficiencia renal causados por inhibición o déficit de ADAMTS13. Este es una metaloproteasa que degrada el factor de von Willebrand (vWF) quien regula la interacción con las plaquetas previniendo su activación. Su déficit genera una alteración en la ruptura del vWF con un aumento del número de multímeros grandes de vWF que estimulan la agregación plaquetaria con la consecuente formación de mircrotrombos. Los niveles de actividad del ADMTS13 típicamente son menores del 20%, un nivel por debajo del 10% confirman el diagnostico de PTT. Nuestra paciente tenia valores del 44% lo que hacen poco probable su diagnóstico.
El SUH y la PTT representan un subgrupo de las Microangiopatías Trombóticas (MAT) que se definen por el recuento bajo de plaquetas debido a la anemia hemolítica microangiopática que aumenta su consumo. La hemolisis micorangiopática presenta anemia normocítica, aumento de la bilirrubina indirecta y de los niveles de LDH, niveles bajos de Haptoglobina y la presencia de esquistocitos en el frotis de sangre periférica. Los hallazgos de nuestra paciente son consistentes con el diagnostico de MAT.
La HTA severa, el Lupus eritematoso sistémico, la CID, el Síndrome antifosfolipídico catastrófico, la crisis renal Esclerodérmica y las sepsis pueden parecerse al SUH-PTT y pueden requerir un tratamiento de urgencia diferente.
La Microangiopatía Trombótica secundaria a HTA maligna es una causa poco frecuente y suele diagnosticarse en las personas en una emergencia antihipertensiva que se han descartados todas las otras causas de MAT como en nuestro caso.
En relación al secuestro esplénico la ausencia de esplenomegalia descarta su diagnóstico.
Ante la confirmación del diagnóstico de Microangiopatía Trombótica secundaria a HTA nos planteamos cuál de los siguientes tratamientos sería el más apropiado en este contexto.
- Control de la Presión Arterial.
- Plasmaferesis.
- Rituximab.
- Eculizumab.
- Hemodialisis.
En las personas con Hipertensión Arterial no controlada y daño de órgano blanco, el control de la presión arterial es prioridad para disminuir el riesgo de progresión del daño. Las Guías Clínicas recomiendan como objetivo una disminución de la Presión Arterial Media (PAM) de un 25% dentro de la primera hora, un 10%-20% entre las 2hs y 6hs posteriores y poder alcanzar sus valores basales en las 24 a 48Hs posteriores.
La plasmaferesis es una excelente elección en las personas con PTT, en nuestra paciente no obtendría ningún beneficio ya que no hay ningún factor desencadenante como anticuerpos o toxinas.
Aunque los inmunosupresores pueden ser beneficiosos en el tratamiento de las personas con otras formas de MAT, aquellas que son secundarias a HTA maligna la cual no es desencadenada por ningún proceso inmunológico ni anormalidades del complemento, su utilización no tendría ningún beneficio terapéutico.
En relación a la utilidad de la hemodiálisis en nuestra paciente, no tiene indicaciones renales y no tendría ninguna utilidad en el tratamiento de la MAT.
Una vez que fue suspendido el goteo EV de Nicardipina la paciente fue tratada agresivamente con Carvedilol y Nifedipina de acción prolongado, logrando un óptimo control de la presión arterial y mejoría franca del hemograma y recuento de plaquetas.
Comentarios:
La Hipertensión Arterial maligna se presenta como una elevación severa de las cifras de tensión arterial asociadas a daño de órgano blanco. Es muy importante reconocer la anemia hemolítica microangiopática la cual también es una forma de daño de órgano blanco.
El inmenso aumento de la presión intravascular genera stress en la luz arterial con la consecuente agregación de fibrina y plaquetas en la pared vascular dañada. El resultado de este fenómeno es el consumo de plaquetas y la destrucción de los glóbulos rojos, conocido con Microangiopatía Trombótica secundaria a HTA maligna.
Cuando sospechamos la presencia de MAT debemos ser conscientes de los diferentes subtipos para poder encontrar la casusa subyacente. Si bien la presentación tiene factores comunes como anemia, plaquetopenia y daño orgánico, descubrir los factores causales como la edad, toxinas o la presencia de anticuerpos nos va a permitir distinguir entre los diferentes subgrupos. Por ejemplo el SUH se presenta en niños, con diarrea e infección por E.coli entero-hemorrágica, la PTT se presenta en adultos por un déficit congénito o adquirido (autoanticuerpos). Ambos con diferente fisiopatología pero con daño vascular secundario al consumo de plaquetas y deposito de fibrina.
En nuestro caso el tratamiento agresivo para el control de la tensión arterial con varios medicamentos por via oral es la mejor opción para disminuir el riesgo de progresión de la enfermedad.
El dosaje de la concentración sérica de creatinina basal al ingreso puede ser una guía inicial del pronostico de la enfermedad, debe ser tomado con cautela ya que no siempre se correlaciona con los resultados finales.
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