Dr. Gustavo Freier (Sanatorio San Carlos), Dr. Agustín Dal Verme (Hospital Zonal de Esquel), Dra. Julia Muzio (Intecnus), Dra. Andreina Danti (Hospital Sub-Zonal de Rawson), Dr. Abel G. Ojeda (Hospital Zonal de San Martin de los Andes)
Un hombre de 34 años con antecedentes de múltiples episodios de pancreatitis aguda complicada con un pseudoquiste, hígado graso y abuso de múltiples sustancias consulta al Servicio de Guardia por presentar dolor abdominal de comienzo súbito localizado en epigastrio acompañado de náuseas y vómitos. Los síntomas comenzaron 45 minutos después de haber cenado. Refiere no haber tomado ningún medicamento ni haber tenido algún trauma reciente. Es fumador activo con una carga tabáquica de 19 pack/year y consume varios tragos de alcohol todos los días.
El refiere que el dolor es muy intenso y de 10/10 puntos de la escala visual, tiene antecedentes de múltiples internaciones por la misma causa y también de colecistectomía.
Al ingreso tenía una temperatura axilar de 36.5°C, la frecuencia cardiaca era de 56 x’, la frecuencia respiratoria de 22 x’. la tensión arterial de 99/46 mmHg y la saturación de oxigeno del 100% respirando aire ambiente.
Impresionaba agudamente enfermo y tenía las mucosas secas. Los ruidos cardiacos eran normales no presentaban soplos ni frote, la frecuencia era regular. Presentaba buena entrada de aire en ambas playas pulmonares y no se auscultaban ruidos agregados. Al examen del abdomen tenía un intenso dolor difuso. La piel estaba caliente y no se observaban rash.
Laboratorio al ingreso:
Se le indico Morfina para el dolor y ondansetron para los vómitos y nos planteamos cual seria la mejor estrategia terapéutica en este momento:
- Hidratación parenteral agresiva con 2000 ml en bolo y mantenimiento con 100 ml/hora.
- Hidratación parenteral moderada no en bolo y mantenimiento con 100 ml/hora.
- Reposo digestivo durante 5 días e hidratación parenteral.
- Alimentación enteral temprana sin hidratación parenteral.
- Un solo bolo de 500 ml de hidratación parenteral.
El paciente ingresa con hipotensión arterial leve y criterios de pancreatitis aguda leve, necesitando reposición de líquidos. En el laboratorio no se refleja signos de daño de órgano blanco por lo que no reunía criterios de gravedad. Hasta hace poco tiempo se recomendaba la reposición de líquido parenteral agresiva para prevenir la hipovolemia y minimizar la necrosis pancreática, se ha demostrado que en la pancreatitis graves o moderadas-graves la expansión agresiva con líquidos se asocia a una disminución de la sobrevida de las personas.
Este trabajo demostró que esta conducta aumentaba el riesgo de sobrecarga de volumen sin mejorar los resultados en las pancreatitis agudas comparado con una resucitación moderada de líquido parenteral. Por esta razón se recomienda la hidratación parenteral de inicio con un volumen de 1.5 ml/kg peso por hora.
El reposo digestivo durante los primeros 5 días no es una buena conducta ya que la alimentación enteral temprana dentro de las primeras 24 hs después de haber controlado las náuseas y vómitos, demostró una reducción del índice de fallo multiorgánico y necrosis pancreática, esto es muy importante en las pancreatitis agudas graves. La expansión solo con un volumen de 500 ml no es correcto ya que se necesita de una infusión parenteral continua.
Se inició hidratación parenteral con solución Ringer lactato a un ritmo de 100 ml/hora y nutrición enteral por sonda naso entérica. Después de 3 días de haber controlado el dolor y con buena tolerancia a la alimentación enteral, el paciente comenzó con dolor abdominal súbito muy intenso, con defensa y reacción peritoneal pero sus signos vitales permanecieron estables.
Frente a esta situación clínica, nos planteamos cual sería la causa más probable de complicación de su pancreatitis aguda.
- Ruptura de un pseudoquiste.
- Tumor quístico pancreático.
- Hepatitis aguda.
- Obstrucción de la via biliar.
- Ruptura de un pseudoaneurisma.
Ante la presencia de un dolor intenso de iniciación brusca con signos de reacción peritoneal en el contexto de un paciente con antecedentes de pseudoquiste pancreático y episodios recurrentes de pancreatitis aguda consideramos una alta probabilidad que la ruptura del mismo sea el causante de este cuadro abdominal agudo, ya que la misma es una complicación frecuente de la pancreatitis aguda y se genera por una disrupción en el drenaje del conducto pancreático secundaria a la necrosis pancreática o aumento de la presión intraductal. Estas colecciones están compuestas por un líquido rico en amilasa y otras enzimas pancreáticas. Su ruptura dentro del peritoneo puede generar dolor y una destrucción significativa.
Los quistes pancreáticos simples y los pseudoquiste pueden ser difíciles de diferencias de los tumores pancreáticos quísticos, y la punción mas aspiración por ecografía endoscópica es muy útil para su diagnóstico. Estos generalmente son asintomáticos y rara vez pueden generar síntomas lentos y progresivos, pero no dolor súbito o signos de irritación peritoneal.
La hepatitis aguda puede ser un diagnóstico diferencial en las personas con pancreatitis aguda alcohólica, pudiendo ser una complicación después del episodio agudo pero la presentación aguda en este caso hace su diagnóstico poco probable.
La estenosis de la vía biliar es frecuente en las pancreatitis crónicas avanzadas y se manifiestan con ictericia y síntomas de colangitis los cuales no se presentaron en nuestro paciente.
La ruptura de pseudoaneurismas es una complicación poco frecuente y se producen por la erosion de la arteria pancreática o peripancreatica dentro del pseudoquiste. Es más probable encontrarlos en las pancreatitis crónicas o después de una cirugía bilio-pancreatica, situación poco probable en nuestro caso.
Se realizó una Tomografía computada con contraste de abdomen y pelvis, observándose los pseudoquistes pancreáticos ya conocidos que aumentaron de tamaño con respecto al estudio anterior, también se observa ascitis que es sugestiva de ruptura de pseudoquiste con derrame intraperitoneal de su contenido. No se observó dilatación del conducto pancreático.
Se inició tratamiento médico y observación intensiva de acuerdo a la recomendación del Servicio de Gastroenterología. Después de 7 días del periodo de observación y mejoría sintomática el paciente se encontraba estable y asintomático por lo que fue dado de alta para seguimiento por el Servicio de Gastroenterología. Fue aconsejado sobre la importancia de suspender el consumo de alcohol en el contexto de sus episodios de pancreatitis aguda recurrente.
Desafortunadamente abandono el seguimiento clinico y consulta un año después de la presentación inicial por dolor abdominal recurrente, presencia de heces amarillentas y aceitosas asociado a una pérdida de 13 kg de peso. No había abandonado el consumo de alcohol. Y en el laboratorio no había ningún dato remarcable.
Ante la sospecha de pancreatitis crónica le realizamos una tomografía de abdomen y pelvis donde visualizamos estenosis y dilatación del conducto biliar común, múltiples calcificaciones en la cabeza y cola pancreática que nos confirman su diagnóstico.
Nos planteamos los siguientes estudios para la evaluación de la progresión y complicaciones de la pancreatitis crónica:
- Ecografía endoscópica.
- Elastasa y grasa en materia fecal, Hemoglobina GlicosiladaA1C y Resonancia Magnetica.
- Lipasa y Amilasa.
- Ca 19-9
Los pacientes con pancreatitis crónica deben monitoreados ante la posibilidad de disfunción endocrina y exocrina, la ecografía endoscópica pude ser utilizada para el diagnóstico de pancreatitis crónica, sin embargo es un procedimiento invasivo y no está indicado en forma rutinaria para el monitoreo de la función pancreática.
La insuficiencia exocrina pancreática se produce entre los 5 y 10 años después del diagnóstico, se manifiesta por diarrea, esteatorrea, enfermedad ósea metabólica y déficit vitamínico. Actualmente nuestro paciente tiene heces amarillas y oleosas por lo cual la evaluación de la concentración de grasa en la recolección de materia fecal durante 72 hs con una dieta rica en grasas o la elastasa en materia fecal que cuanto menor es su valor mayor probabilidad diagnostica.
La insuficiencia pancreática endocrina se evalúa con la glucemia basal en ayunas o hemoglobina glicosilada. A1c. Es apropiado realizar una Resonancia Magnética para descartar patología maligna del páncreas. Consideramos que esta es la mejor opción para evaluar a nuestro paciente.
El monitoreo con amilasa y lipasa no es útil porque sus valores pueden ser normales en la Pancreatitis crónica.
La pancreatitis crónica aumenta 3 a 5 veces el riesgo de desarrollar un cáncer de páncreas, su rastreo no debe realizarse de forma rutinaria, únicamente se realiza en las personas que tiene un riesgo incrementado como aquellas con antecedentes familiares o síndromes de cáncer genético familiar. El mismo se realiza en forma combinada con ecografía endocopica y resonancia magnética más que con CA 19-9 el cual tiene una baja sensibilidad y especificidad cuando se usa como screening en las personas asintomáticas.
Se realizó el test de elastasa y grasa en materia fecal más concentración sérica de tripsina encontrándose sus resultados dentro de valores normales. El valor de HbA1C fue de 5.5%.
Sin embargo, el dolor persistente le generaba interferencia para realizar las actividades de la vida diaria.
Ante la ausencia de insuficiencia pancreática y evidencia de obstrucción del conducto pancreático se decidió realizar un bloqueo y neurolisis del plexo braquial el cual demostró una mejoría del 60% en el alivio del dolor. Se le dio consejo fuerte sobre la abstinencia de alcohol debido a que continúa siendo un consumidor activo.
Comentarios:
En este caso clinico tenemos la oportunidad de comentar la pancreatitis aguda y crónica con sus complicaciones.
Para el diagnóstico de pancreatitis aguda se requieren 2 de 3 criterios diagnósticos que son el dolor abdominal agudo en el hemiabdomen superior, la elevación de las enzimas pancreáticas en sangre, orina o liquido ascítico e imágenes compatibles con pancreatitis. La incidencia anual es de 13 a 45 casos cada 100.000 personas y aproximadamente el 30% tendrán pancreatitis crónica por episodios recurrentes.
El tratamiento de los episodios agudos está centrado en la hidratación moderada 1.5 ml x kg peso x hora, la nutrición enteral temprana y el control del dolor. Esta estrategia tiene un riesgo de sobrecarga de líquido del 6.3% comparada con un 20.5% en aquellos que reciben una hidratación agresiva. No hubo diferencias significativas entre ambas conductas en la progresión de la severidad a pancreatitis moderadas y severas, en el fallo de órganos, complicaciones locales, estadía en Unidad de Terapia Intensiva ni días de internación. En caso de marcada hipovolemia se puede hacer una carga inicial de 100 ml kg peso y la Solución Ringer lactato es el cristaloide más utilizado por sus propiedades antiinflamatorias.
Los pseudoquistes se desarrollan en semanas a meses después del episodio agudo y pueden complicarse con ruptura, infección y sangrado. Su tratamiento puede requerir de cirugía, drenaje endoscópico o manejo conservador con antibióticos como en este paciente. Otra complicación puede ser la ruptura del conducto pancreático y la fistula consecuente con drenaje al espacio peritoneal.
La pancreatitis crónica es secundaria a múltiples episodios agudos con la consecuente fibrosis del parénquima y eventual pérdida de la función exocrina y endocrina. Su diagnóstico se hace con imágenes de corte transversal por tomografía computada o resonancia magnética y cuando estas no son concluyentes puede utilizarse la ecografía endoscópica
La insuficiencia exocrina se manifiesta por los síntomas y signos de mala absorción intestinal y se confirma con el test de grasa en materia fecal durante 72 hs con una dieta rica en grasas, la concentración de elastasa en materia fecal o tripsina en sangre. Su tratamiento consiste en modificación de los hábitos alimentarios y suplementos enzimáticos, aunque este último no mostro evidencia en beneficio para disminuir el dolor secundario.
El desarrollo se insuficiencia endocrina se monitorea con la medición de los niveles de HbA1C y su tratamiento es con insulina, y metformina la cual ha mostrado beneficios en la reducción de la incidencia de cáncer. La presencia de dolor crónico es frecuente y de muy difícil manejo.
Suspender el consumo de alcohol es fundamental asi como el uso de analgésico no opioides como los antidepresivos tricíclicos, inhibidores de la receptación de serotonina y gabapentinoides pueden ser útiles. El bloqueo del plexo celiaco puede ser muy útil en algunos pacientes.
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