Caso Clinico, jueves 12 de octubre 2023.
Dr. Gustavo Freier (Sanatorio San Carlos), Dr. Agustín Dal Verme (Hospital Zonal de Esquel),
Dra. Julia Muzio (Intecnus), Dr. Abel G. Ojeda (Hospital Zonal de San Martin de los Andes)
Un hombre de 56 años consulta en el Servicio de Guardia por presentar hipo persistente de 5 días de evolución. Nunca había experimentado esta situación, la cual le genera mucho estrés. Él no ha dormido durante este tiempo y el hipo le genera mucha frustración porque le interfiere en sus actividades de la vida diaria al comer, beber y hablar. Esta molestia se encuentra asociada a dolor torácico y abdominal leve de intensidad 1/10 que lo atribuye al esfuerzo muscular por el hipo y también refiere eructos más frecuentes que lo habitual desde que comenzó con esta molestia.
Como antecedentes médicos de importancia presenta hipertensión arterial, obesidad, dislipemia, diagnóstico clínico de hernia umbilical la cual no aparecía en estudios previos y un adenocarcinoma de próstata. Recientemente tuvo un viaje en avión para concurrir a un Centro de mayor complejidad para someterse a una prostatectomía radical mediante cirugía robótica, la cual se realizó hace 8 días. No tiene historia de cirugías previas y refiere no tener disfagia, náuseas, vómitos, constipación, mareos, confusión ni otros movimientos anormales excepto el hipo.
Su medicación actual es la siguiente: senosidos + picosulfito de Na/bisacodilo, simeticona, tadalafilo, telmisartan/Hcl Tiazida, amlodipina, suplemento de Vitamina D C y E más aceite de pescado.
Al ingreso presentaba una tensión arterial de 141/82, frecuencia cardiaca 78 x’, frecuencia respiratoria de 22 x’, Saturación de oxigeno respirando aire ambiente de 99% y una temperatura axilar de 37°C. Su altura de 179 cm y su peso de 128 kg con un IMC de 38 kg/m2.
Impresionaba cansado moderadamente estresado con hipo que ocurría cada 2” a 3”. El abdomen tenia las cicatrices de la cirugía laparoscópica sin signos de complicación, no presentaba supuración ni hernias incursiónales. No se visualizaba la hernia umbilical y el resto del examen físico era normal.
Un ECG, troponinas a las 2 hs, radiografía de tórax, hemograma y estado acido base era normal.
La causa más frecuente del hipo persistente es la irritación del nervio vago y/o frénico. Nuestro paciente no tenia anormalidades en el examen neurológico como debilidad, alteraciones sensoriales, nistagmos, anisocoria o dismetría para pensar en una lesión medular y también tenía buena entrada de aire bilateral, el reflejo nauseoso y la elevación del paladar estaban conservados para pensar en una lesión de los nervios vago o frénico.
Ante estos datos negativos en el examen físico y lo datos recogidos de la historia clínica nos preguntamos cuál de las siguientes situaciones puede ser la causa del hipo persistente.
- Prostactectomia radical laparoscópica.
- Hernia umbilical.
- Obesidad.
- Viaje reciente por via aérea.
La situación reciente más relevante en su historia es la cirugía de próstata, el hipo comienza 3 días después de la cirugía. En los pacientes que reciben anestesia general, la intubación puede generar irritación de la glotis, elongación del nervio frénico secundaria a la extensión del cuello o distención gástrica por mala colocación del tubo endotraqueal en el esófago. Otros disparadores específicos pueden ser la insuflación de aire abdominal o tracción de una víscera secundarias a la cirugía laparoscópica.
Los trastornos gastrointestinales y la hernia umbilical pueden ser causa de hipo, pero esta última tiene mucho tiempo de evolución y la ausencia de síntomas de compromiso del intestino delgado hacen poco probable que esta sea el factor desencadenante del mismo.
La obesidad y el viaje reciente en avión no son una causa conocida como factores de riesgo para el hipo persistente.
Otros factores conocidos que pueden estar asociados al aumento de la incidencia de hipo persistente son el sexo masculino, la talla elevada y las enfermedades oncológicas.
Al volver a revisar a nuestro paciente su abdomen no estaba timpánico para pensar en una perforación intestinal, no tenia dolor, no se palpaban masas intrabdominales ni se observaban colecciones en las cicatrices de la cirugía reciente.
Ante esta situación nos planteamos cual sería la mejor conducta para la mejoría de nuestro paciente.
- Realizar un tránsito de esófago con bario.
- Maniobras físicas dirigidas al arco reflejo del hipo.
- Benzodiacepinas buscando un efecto ansiolítico.
- Derivación urgente a un Servicio de Gastroenterología.
- Consulta con el Servicio de Cirugía para realizar una laparotomía exploradora
El tránsito de esófago tiene bajo rendimiento diagnostico en las personas que no tienen disfagia, por lo cual sería de poca utilidad y poco probable que nos dé información adicional.
Las maniobras físicas descriptas en la literatura son las que pueden brindar una mejoría inmediata al hipo persistente de nuestro paciente. Estas maniobras modulan la función de los nervios que comprometen el arco reflejo del hipo.
Las benzodiacepinas pueden ser útiles para la ansiedad secundaria que puede generar el hipo, pero no están dirigida al problema principal.
Si bien el paciente se puede beneficiar por una evaluación con un Especialista en gastroenterológica, consideramos que no era el paso más apropiado en este momento.
En relación a la consulta con el Servicio de cirugía debido a su hernia umbilical y el antecedente de cirugía reciente, el paciente tenía un dolor abdominal leve sin signos de irritación peritoneal ni signos que nos hagan sospechar una perforación intestinal para realizar una cirugía de urgencia.
Nosotros le ofrecimos realizar diferentes maniobras físicas para la mejoría del hipo advirtiéndole que las mismas podrían ser inefectivas para frenar el hipo. A pesar de ello nos respondió que en este momento estaría dispuesto a intentar cualquier cosa.
Ante esta situación nos planteamos cuál de las siguientes seria la maniobra más efectiva.
- Aplicar presión sobre los ojos.
- Extensión y tracción de la lengua.
- Masaje carotideo por debajo del ángulo de la mandíbula.
- Beber agua con un sorbete pequeño.
- Llevar las rodillas al pecho y presionar hacia abajo.
Las maniobras vágales como la presión ocular, la tracción de la lengua y el masaje del seno carotideo si bien son utilizadas para frenar el hipo, pero generalmente son inefectivas.
Beber agua con un sorbete pequeño es una maniobra que genera succión y deglución inspiratoria forzada, que genera la estimulación simultanea de los nervios frénico y vago. Hay evidencia reciente que demuestra que esta maniobra es altamente efectiva.
Llevar las rodillas al pecho (maniobra de Valsalva) genera estimulación vagal y se desconoce particularmente su efectividad.
Todas las maniobras vagales fueron realizadas en la guardia sin éxito y finalmente se le indico que sorbiera el agua a la fuerza con un pequeño sorbete y que después la tragara, después de 5 degluciones el hipo desapareció por completo.
A pesar de la buena evolución clínica nos preguntamos si en caso de no responder a las maniobras físicas o recaída, habría algún medicamento que podría ser útil para el su beneficio clínico.
La evidencia de algunos ensayos randomizados y controlados respaldan el uso de metoclopramida y baclofeno para el tratamiento empírico del hipo. No hay evidencia que respalde la utilidad de las benzodiacepinas en su tratamiento.
Comentarios:
El hipo es consecuencia de un espasmo súbito del diafragma y músculos intercostales seguido del cierre de la glotis. La vía aferente es transmitida principalmente por el nervio vago y el nervio frénico en menor medida a un centro de integración en el mesencéfalo. La vía eferente en el arco reflejo está representada por el nervio frénico que entrega información motora al diafragma y el accesorio a los músculos intercostales.
Se considera hipo persistente cuando su duración es mayor de 48 hs e intratable cuando persiste más allá de 30 días.
Estas 2 situaciones pueden traer complicaciones como alteración del ritmo del sueño, cansancio, interferencias al comer, beber y hablar además de dolor torácico y abdominal. Otras complicaciones asociadas pueden ser el reflujo gastro-esofagico, ansiedad y depresión.
En el hipo persistente o intratable siempre debe evaluarse la posibilidad de una causa subyacente.
La literatura nos muestra que las maniobras vagales son inefectivas para su tratamiento.
Un trabajo de corte transversal mostro que las maniobras estimulantes de los nervios vago y frénico en forma simultanea tienen una efectividad el 92%.
Para los casos refractarios a las maniobras físicas y medicamentos pueden utilizarse procedimientos invasivos como bloqueo del nervio frénico, estimulación nerviosa del vago o ventilación con presión positiva.
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