Dr. Gustavo Freier (Sanatorio San Carlos), Dr. Agustín Dal Verme (Hospital Zonal de Esquel) Dra. Julia Muzio (Intecnus) Dra. Camila Domizi (Sanatorio San Carlos) Dra. Carla de Oliveira (Sanatorio San Carlos) Dra. Paula Caruso (Hospital Fernández CABA)
Un hombre de 56 años es evaluado en el Servicio de Guardia por dolor abdominal. Tiene antecedentes de diabetes tipo 2, pancreatitis, hipotiroidismo, enfermedad arterial periférica, enfermedad renal crónica estadio 4, hipertrigliceridemia y enfermedad arterial coronaria.
Su medicación habitual es la siguiente: amlodipina, aspirina, glimepirida, colecalciferol, fenofibrato, guanfacina, enalapril + hidroclorotiazida, espironolactona, metoprolol, pregabalina, sertralina, atorvastatina, levotiroxina y furosemida.
El dolor había comenzado 2 semanas previas y fue aumentando progresivamente. El día de la consulta presento vómitos ante la mínima ingesta oral de líquidos y 2 días previos tuvo incapacidad para orinar, dolor abdominal, constipación, nauseas vómitos y poco apetito.
No tuvo hematemesis, taquipnea, escalofríos ni fiebre. No consumía alcohol ni tabaco.
Cuando ingreso al piso de internación se encontraba afebril con una temperatura axilar de 36,8°C, frecuencia cardiaca de 78 x’, respiratoria de 16 x’, tensión arterial de 130/84 y una saturación de oxigeno respirando aire ambiente del 94%.
Se encontraba alerta, orientado, con facies dolorosas. El examen de piel, cardiovascular y respiratorio no tenia signos remarcables. En el abdomen presentaba dolor difuso con mayor intensidad en epigastrio sin defensa ni reacción peritoneal. No presenta signos de Cullen ni de Grey Turner.
Laboratorio de ingreso:
| Recuento de glóbulos blancos | 21.000 con 18860 Neutrófilos |
| Na/K Cl Uremia Creatinina | 122/5.1 (135-145) 86 (98/107) 93 mg/dL 4.06 mg/dL habitual 2.0 mg/dL |
| Colesterol total Triglicéridos Lipasa | 594 mg/dL (<200) 2210 mg/dL(< 150) 1345 (13-60) |
| Glucemia HbA1C | 312 mg/dl (0.70-1.40) 11% (4.0-5.6) |
El día 1 de internación se colocó un catéter para hemodiálisis en la yugular interna no tunelizado de 16 cm por presentar alteración de la función renal e hiperkalemia.
Ante la situación clínica de nuestro paciente intercambiamos opiniones en relacion a la utilidad de los estudios por imágenes para el diagnóstico de pancreatitis aguda con los siguientes interrogantes:
- No son necesarios estudios de imágenes.
- Debe realizarse una tomografía computada.
- Debe realizarse una ecografía endoscópica.
- Debe realizarse una colangioresonancia
- Debe realizarse una radiografía de abdomen.
La presencia de dolor abdominal típico y la elevación de la lipasa son elementos consistentes con pancreatitis aguda. Lo mas probable es que la causa sea por hipertrigliceridemia, por lo tanto, en una persona con un cuadro clinico y bioquímico típico realizar un estudio por imágenes no es necesario.
Sin embargo, en las personas que tienen una presentación clínica poco definida y no reúnen criterios diagnósticos las imágenes pueden ser muy útiles para sus diagnósticos diferenciales.
Una tomográfica computada (TC) con contraste en personas con función renal normal y un cuadro clinico con sospecha clínica de pancreatitis aguda que no reúne criterios clinicos o bioquímicos puede ser de mucha utilidad para su diagnóstico. El contraste nos puede mostrar áreas heterogéneas de refuerzo del contraste junto con el aumento de tamaño del páncreas que son diagnosticas de pancreatitis aguda, además el uso de contraste es fundamental para detectar y determinar el grado de necrosis pancreática.
La ecografía endoscópica y la colangioresonancia no están indicadas para el diagnóstico de pancreatitis aguda, son de utilidad para determinar la etiología de la misma cuando otros estudios han fallado primero. La ecografía endoscópica tiene mayor rendimiento diagnostico para enfermedades de la vía biliar en comparación con la colangioresonancia y esta última tiene mayor rendimiento para detectar alteraciones del conducto pancreático.
La radiografía de abdomen no es un estudio que se considere para el diagnostico de pancreatitis aguda porque sus hallazgos son muy inespecíficos.
El diagnostico de pancreatitis aguda se realiza ante la presencia de 2 de los siguientes criterios: 1) dolor abdominal agudo severo en epigástrico con irradiación a la espalda. 2) elevación en suero de la amilasa o lipasa 3 veces por encima de su valor normal; si estos dos criterios están presentes no es necesario realizar estudios por imágenes para confirmar el diagnóstico.
Para aquellas personas que requieren una TC y no pueden recibir contraste endovenoso, la ecografía abdominal es una buena opción, especialmente cuando se sospecha la presencia de cálculos biliares en la vesícula o en la vía biliar. La limitación mas importante de este método es la presencia de gas intestinal que dificulta la visualización del páncreas.
Nuestro paciente fue empeorando su dolor abdominal localizándolo en el epigastrio e irradiaba a la espalda. Los valores de lipasa sérica eran de 1345 U/L (30-60) excedían mas de 3 veces el valor normal. Se comenzó con hidratación parenteral con solución de Ringer lactato y control del dolor con analgésicos. La hidratación se realizo de acuerdo a la evidencia del trabajo WATERFULL publicado en septiembre del 2022. Este trabajo comparo una hidratación moderada de 5.5 litros en 24 hs comparada con una hidratación agresiva de 7.8 litros en 24 hs. Los resultados del estudio mostraron que la hidratación agresiva presentaba mayor incidencia de sobrecarga de líquido sin diferencia en los resultados clinicos.
Una vez iniciada la hidratación parenteral no preguntamos cual seria el mejor tratamiento para la hipertrigliceridemia que presentaba nuestro paciente:
- Iniciar fenofibrato.
- Iniciar plasmaféresis.
- Iniciar goteo de insulina.
- Agregar heparina a la hidratación parenteral.
- Iniciar hemofiltración.
El manejo inicial de una pancreatitis aguda secundaria a una hipertrigliceridemia incluye la hidratación parenteral, manejo del dolor y soporte nutricional. Adicionalmente junto con estos cuidados el paciente puede recibir tratamiento para la hipertrigliceridemia, siendo los fibratos los medicamentos de primera elección. Sin embargo, estos están contraindicados en las personas con daño renal severo y un filtrado glomerular menor de 30 ml x’. El filtrado glomerular calculado para nuestro paciente es de 22 ml x’ por lo cual el fenofibrato debe indicarse una vez que la función renal haya mejorado.
La plasmaféresis es útil para remover los triglicéridos de la circulación sanguínea junto con los quilomicrones y las citoquinas inflamatorias. Esta recomendada cuando los valores de triglicéridos son igual o mayor de 2000 mg/ml que tienen signos de daño de algún órgano como disfunción multiorgánica, empeoramiento de la inflamación pancreática, hipocalcemia y/o acidosis láctica. Las personas con pancreatitis inducida por hipertrigliceridemia que no reúnen estos criterios deben recibir infusión continua de insulina. La función de la insulina es bajar los triglicéridos aumentando la acción de la lipoproteína lipasa y acelerando la ruptura de los quilomicrones con el consecuente descenso de los triglicéridos. Se administra en infusión continua hasta que los valores descienden por debajo de 500 mg/ml.
La heparina puede bajar los triglicéridos también aumentado la actividad de la lipoproteína lipasa convirtiendo los triglicéridos en ácidos grasos libres. Sin embargo, el descenso de los mismos es transitorio y tiene un efecto rebote elevando los niveles de triglicéridos a los valores iniciales previos al tratamiento. Además, puede aumentar el riesgo de sangrado razón por la cual no esta indicada en el tratamiento de las personas con pancreatitis aguda.
La hemofiltración remueve los triglicéridos, la urea y la lipasa en sangre, pero comparada con la infusión de insulina no se obtuvo diferencia en los resultados finales, incluyendo complicaciones pancreáticas, mortalidad y tiempo de hospitalización. Además, está asociada a mayor persistencia del fallo orgánico. Es por eso que frente a estos resultados la hemofiltración no esta indicada en el tratamiento de la pancreatitis inducida por hipertrigliceridemia.
Ante la situación clínica y la gravedad de la hipertrigliceridemia se inició tratamiento con una infusión continua de insulina con protocolo para hipertrigliceridemia, los niveles de triglicéridos mejoraron significativamente motivo por el cual aleja la posibilidad de realizar una plasmaféresis. En el contexto de una insuficiencia renal aguda sobreimpuesta a su enfermedad renal crónica por el aumento de los niveles séricos de creatinina a 5.8 mg/dl cuando sus niveles basales eran de 2.0 mg/dl y el aumento del potasio sérico a 6.4 mmol/L, se decidió comenzar con una sesión de hemodiálisis sin ultrafiltración. Su función renal mejoró después de la primera sesión y los niveles de triglicéridos descendieron con la infusión de insulina y una vez que los triglicéridos descendieron por debajo de 500 mg/dl se reemplazó la infusión por insulina subcutánea.
En este contexto clinico nos planteamos cual de los siguientes marcadores de laboratorio seria el de mejor predictor de mortalidad:
- Medición seriada de hemoglobina.
- El valor de hemoglobina de ingreso.
- El recuento de glóbulos blancos.
- La uremia.
- La glucemia.
La medición seriada de hemoglobina, el valor inicial de la misma y el recuento de glóbulos blancos son malos marcadores de mortalidad. Un estudio de cohorte observacional mostro que el valor elevado de uremia al ingreso y su elevación dentro de las primeras 24 hs de la internación fue asociado como un factor independiente de aumento de la mortalidad.
Además, su evaluación seriada laboratorio al ingreso, 24 hs y 48 hs de la internación.
mostro ser el marcador pronostico más preciso de mortalidad intrahospitalaria comparado con otras pruebas rutinarias.
La concentración de glucosa en sangre no es un fuerte predictor de mortalidad.
Durante la internación la concentración de hemoglobina tendió a descender de un valor al ingreso de 14.5 g/dl a 9.2 g/dl al 6to día sin una evidencia clínica de sangrado. El paciente continuaba con dolor abdominal que mejoraba mínimamente con el plan analgésico endovenoso. Los niveles de uremia se mantenían elevados en valores entre 93 y 96 mg/dl hasta el 3er día de internación, luego sus valores tendieron a descender. En el contexto de la uremia elevada en las primeras 48 hs, el descenso de los niveles de hemoglobina y la persistencia del dolor se decidió realizar un TC de abdomen y pelvis sin contraste, pensando en las complicaciones mas probables como hemorragia intraperitoneal, pseudoaneurisma y necrosis pancreática. El resultado del estudio mostró un páncreas marcadamente edematoso con una gran cantidad de liquido circundante, que se extendía por varias partes del abdomen compatible con una pancreatitis aguda grave. La falta de contraste endovenoso debido a su compromiso renal no nos permitió evaluar la necrosis pancreática ni la presencia de sangrado activo. Consultamos con el Servicio de Gastroenterología quien recomendó continuar con medidas de sostén y evaluar posteriormente en forma ambulatorio con otra TC a las 6 semanas posteriores. Los niveles de hemoglobina se estabilizaron y empezaron a elevarse sin mediar ninguna intervención.
Otro de los aspectos que nos planteamos fue decidir cuál sería la mejor estrategia de alimentación en nuestro paciente:
- Mantener la indicación de ¨Nada por boca¨ (NPO) durante la internación.
- Iniciar Nutrición Parenteral (NTP) desde el ingreso.
- Administrar glucosa al 5% por vía parenteral.
- Iniciar alimentación oral cuando se normalizan los valores de lipasa.
- Iniciar alimentación oral en ausencia de náuseas, vómitos y dolor abdominal severo.
No hay ninguna indicación de mantener NPO durante la internación en la pancreatitis aguda.
La NTP debe ser evitada en las personas con buen funcionamiento intestinal y que pueden alimentarse por vía oral.
La dextrosa 5% en forma rutinaria no tiene indicación por carecer de aporte nutritivo.
El concepto del reposo pancreático evaluando la tendencia de la lipasa u otras enzimas pancreáticas ha sido desestimado para la toma de decisiones clínicas para el inicio de la dieta en las personas con pancreatitis aguda.
Un metaanálisis publicado en la revista ¨Medicine¨ que evaluó diferentes tipos de alimentación en la pancreatitis aguda severa, comparando nutrición enteral temprana dentro las primeras 48hs vs la nutrición enteral tardías después de las 48 hs de internación vs nutrición enteral dentro de las primeras 48 hs de internación, demostró que la nutrición enteral disminuye en forma significativa la mortalidad, el fallo multiorgánico, intervenciones quirúrgicas, complicaciones infecciosas locales y síntomas digestivos comparado con la nutrición enteral tardía o nutrición parenteral. Sin embargo, esta conducta esta muy limitada por el cuadro sintomático, en general las personas con pancreatitis severa pueden tardar más tiempo hasta tolerar la nutrición enteral.
Al segundo día de internación iniciamos la nutrición enteral con una dieta liviana baja en grasas. Hasta el momento del alta el paciente tolero muy bien una dieta regular con restricción de grasas sin presentar síntomas gastrointestinales.
En el momento previo a indicarle el alta, nos cuestionamos cual seria el mejor tratamiento para su hipertrigliceridemia en forma ambulatoria:
- Ningun régimen específico.
- Estatinas de alta intensidad, Fenofibrato y Omega 3
- Omega 3 solos.
- Estatinas de alta intensidad solas.
- Niacina sola.
Nuestro paciente necesita tratamiento para el control de su hipertrigliceridemia severa, con dos objetivos principales, reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular ateroesclerótica y reducir la incidencia y riesgo de pancreatitis aguda.
El tratamiento mas apropiado en el contexto clinico actual seria la combinación de estatinas de alta intensidad, fenofibrato y Omega 3.
Los ácidos Omega 3 están indicados para las personas con aumento moderado de los triglicéridos con valores entre 150 a 499 mg/dl, aumento moderado-severo con valores entre 500 a 999 mg/dl y en aquellos con aumento severo igual o mayor a 1000 mg/dl. Altas dosis de Omega 3 reducen entre un 20% a 50% los niveles séricos de triglicéridos dependiendo de su valor inicial. Estos han demostrado su capacidad de reducir los niveles de triglicéridos, pero no han demostrado reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular. Las estatinas reducen el riesgo de enfermedad cardiovascular y también son efectivas en la reducción de los niveles séricos de triglicéridos ayudando a disminuir el riesgo de nuevos episodios de pancreatitis aguda. Este ultimo efecto fue demostrado por un metaanálisis. Los fibratos reducen los niveles de triglicéridos hasta un 70% dependiendo de los niveles iniciales y probablemente podrían reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular.
Por lo tanto, la administración de Omega 3 o Estatinas de alta intensidad en forma aislada no seria suficiente para el control de nuestro paciente.
La Niacina reduce significativamente los niveles de triglicéridos, pero no tiene impacto en la disminución de eventos cardiovasculares, además en un trabajo (AIMHIGH
Trial) mostro dudas sobre la combinación con estatinas lo que obligo a suspenderlo prematuramente. Es por este motivo que la niacina no sea una buena opción.
Una vez estabilizado el paciente fue dado de alta para el seguimiento en conjunto con los Servicios de Medicina Interna, Gastroenterología y Cardiología con un tratamiento combinado de fenofibrato, atorvastatina y omega 3.
Los niveles de triglicéridos al egreso eran de 444 mg/dl y al mes de tratamiento de 233 mg/dl.
Comentarios:
La hipertrigliceridemia a pasado a ser una causa frecuente de pancreatitis aguda, en los Estados Unidos representa el 1 a 35 % de todas las causas de pancreatitis aguda y del 56% en las mujeres embarazadas. El riesgo y la severidad de la pancreatitis aumenta en relacion a los niveles séricos de triglicéridos y con el número de episodios previos.
Otros factores que influyen también en su pronóstico están relacionados con la actividad de la lipasa pancreática, la capacidad de clearence de los ácidos grasos en suero y el grado de injuria pancreática.
Por lo tanto, en estos la severidad está en relacion a la respuesta inflamatoria causada por la pancreatitis y la injuria causada por la lipotoxicidad secundaria a la hidrolisis de los triglicéridos.
Los tres pilares del tratamiento de la pancreatitis aguda son la hidratación endovenosa, el manejo del dolor y la alimentación oral precoz.
Hay muchas modalidades para el manejo de los triglicéridos en las personas con pancreatitis aguda en el contexto de hipertrigliceridemia severa la insulina administrada en infusión continua endovenosa entre 0,1 a 0,3 U/Kg/hora monitoreando los valores de glucemia regularmente y cuando estos se encuentran en valores entre 150 mg/dl a 200 mg mg/dl se administra en forma paralela una infusión de Dextrosa 5% para evitar la hipoglucemia.
La plasmaféresis. esta recomendada en las personas que los valores de triglicéridos son igual o mayor de 2000 mg/ml y presentan signos de daño de algún órgano como disfunción multiorgánica, empeoramiento de la inflamación pancreática, hipocalcemia y/o acidosis láctica.
La insulina no esta indicada en el tratamiento por su potencial lipotoxicidad.
El manejo ambulatorio se basa en la administración de estatinas, fenofibrato y aceites de Omega 3. No hay ningún tratamiento especifico para las personas con hipertrigliceridemia por mutaciones genéticas. Detectar estas alteraciones son únicamente de utilidad para estratificar el riesgo de pancreatitis las personas portadoras.
Con este caso intentamos resumir el manejo de las personas con Pancreatitis Aguda secundaria a hipertrigliceridemia.
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