Junio 2024
Revisamos las novedades del Centro de Información de Medicamentos de la Fundación FEMEBA y seleccionamos la rectificación de la Endocrine Society estadounidense sobre la definición de valores suficientes e insuficientes de vitamina D, establecidos en su guía de 2011.
Tal como sugiere el título del artículo, la nueva posición de la entidad con respecto a la utilidad clínica de definir los umbrales de 25(OH)D en personas sanas refleja la humildad epistémica de aceptar los hallazgos de una extensa revisión reciente. La Sociedad ha retirado sus definiciones anteriores de “suficiencia” e “insuficiencia” de vitamina D, incluso cuando esto significa revertir posiciones mantenidas desde hace mucho tiempo.
Christopher R McCartney, Marie E McDonnell, Maureen D Corrigan, Robert W Lash, Vitamin D Insufficiency and Epistemic Humility: An Endocrine Society Guideline Communication, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, dgae322. Disponible en: https://n9.cl/h7p7il
Resumen
Un precepto arraigado desde hace mucho tiempo es que la suplementación con vitamina D beneficia principalmente, si no exclusivamente, a las personas con bajas concentraciones circulantes de 25-hidroxivitamina D (25(OH)D) al inicio del estudio. Sin embargo, el umbral de 25(OH)D más apropiado para distinguir entre concentraciones inaceptablemente bajas y confiablemente adecuadas sigue siendo controvertido.
Estas propuestas de umbrales se han basado en gran medida en estudios observacionales, que proporcionan pruebas menos sólidas en comparación con los ensayos clínicos aleatorios (ECA). Desde que se publicó la primera guía relacionada con la vitamina D de la Endocrine Society en 2011, se han publicado varios ECA importantes relacionados con la vitamina D, y un panel de desarrollo de guías recientemente reunido priorizó cuatro preguntas clínicas relacionadas con los beneficios y daños de la suplementación con vitamina D en individuos generalmente sanos con niveles de 25(OH)D por debajo de un umbral.
El panel determinó que la evidencia de ensayos clínicos disponible no permite establecer umbrales de 25(OH)D que predigan específicamente un beneficio significativo con la suplementación con vitamina D. El panel observó limitaciones importantes en la evidencia disponible, y la certeza general del panel sobre la evidencia disponible fue muy baja.
No obstante, basándose en los análisis y juicios del panel, la Endocrine Society ya no respalda su definición previa de “suficiencia” de vitamina D (un valor de 25(OH)D de al menos 30 ng/mL [75 nmol/L]) ni la definición anterior de “insuficiencia” de vitamina D (un nivel de 25(OH)D mayor que 20 ng/mL [50 nmol/L] pero menor que 30 ng/mL [75 nmol/L]). La justificación de la Endocrine Society para ello es el tema de este artículo.
[El texto completo está disponible libremente en el enlace https://n9.cl/h7p7il]
Comentarios:
Los últimos 15 años trajeron un ajetreo inesperado en torno a la vitamina D. Hasta alrededor de 2011 el médico general la consideraba como exclusivamente ligada a la salud del hueso, y llamaba raquitismo u osteomalacia al cuadro clínico de deficiencia, según ocurriera en niños o en adultos. Por fuera de estas enfermedades, el suplemento de vitamina D se planteaba en lactantes, ancianos con poca exposición solar, pacientes con osteoporosis, insuficiencia renal o síndromes de malabsorción.
Un informe de 2011 del Institute of Medicine (IOM) estadounidense sobre ingestas dietarias de referencia para calcio y vitamina D desencadenó un enfoque radicalmente distinto sobre la suplementación de vitamina D. El IOM estableció que un nivel plasmático de 25(OH)D de 20 ng/mL satisfacía el requerimiento del 97,5% de la población sana, y se obtenía con una cantidad diaria recomendada (en inglés “recommended dietary allowance” o RDA) de 600 UI de vitamina D hasta los 70 años y 800 UI en los mayores de esa edad.1
La Endocrine Society publicó ese mismo año una guía sobre “Evaluación, tratamiento y prevención de la deficiencia de vitamina D.2 En ella se definió el concepto de que los niveles de 25(OH)D inferiores a 20 ng/mL representan una “deficiencia” de vitamina D, aquellos superiores a 20 ng/mL pero menores de 30 ng/mL representan una “insuficiencia” y las concentraciones de 30 ng/mL o mayores representan “suficiencia” de vitamina D.
A partir de esta definición se interpretó que si un nivel de 25(OH)D inferior a 30 ng/mL significa “insuficiencia” de la vitamina, correspondía suplementar a aquellos que tuvieran valores inferiores. Y aunque ninguna institución haya recomendado expresamente el rastreo en población general con dosaje de 25(OH)D, la práctica se volvió rutinaria en los “chequeos” periódicos solicitados por profesionales de diferentes especialidades. De este modo, la búsqueda y tratamiento de la supuesta deficiencia de vitamina D se volvió un tema cotidiano en la atención médica.
Este estado de cosas fue cuestionado desde dos enfoques diferentes. El primero es que la interpretación de la Endocrine Society (y otras instituciones) sobre la definición de niveles normales de vitamina D a partir del trabajo del IOM está simplemente equivocada. Lo plantearon los propios autores del informe IOM en un artículo de 2016 titulado “Deficiencia de vitamina D ¿hay realmente una pandemia?”.3 Allí destacan que si “un nivel plasmático de 25(OH)D de 20 ng/mL satisface el requerimiento del 97,5% de la población sana”, como afirmaron ellos en su trabajo, no tiene sentido definir los valores de entre 20 y 30 ng/mL como “insuficiencia de vitamina D”, como planteaba la Endocrine Society. Las consecuencias previsibles de esta mala interpretación fueron dos: una “pandemia” de déficit de vitamina D en las más diversas poblaciones, que surgió al comparar los valores de 25(OH)D hallados con los niveles normales establecidos en forma equivocada, y por otra parte, el establecimiento de unas dosis diarias recomendadas de vitamina D más elevadas para poder alcanzar estos niveles elevados en plasma.
El otro enfoque desde el cual se cuestionó la utilidad de medir y reponer vitamina D en población general surgió de las dudas sobre la eficacia de la intervención para mejorar resultados de salud relevantes para el paciente. El informe del IOM había basado sus recomendaciones en el requerimiento diario necesario para evitar la patología ósea. Pero muchos estudios observacionales han mostrado una relación inversa entre los niveles de 25(OH)D y una gran variedad de enfermedades, incluyendo neoplasias, infecciones, caídas y patología cardiovascular. Si los valores bajos de vitamina D se asocian a una mayor incidencia de este abanico de patologías, se planteó que su reposición podría reducir también esos riesgos. Para evaluar esta hipótesis se realizaron numerosos ensayos clínicos aleatorizados (ECA).
La revisión 2024 de la guía de la Endocrine Society4 se basó en una revisión de ECA que midieran desenlaces relevantes para el paciente (en lugar de descansar sólo en variables subrogadas). Los resultados se muestran en la Figura:4
Los datos se presentan como cambio absoluto del riesgo del desenlace, separados en dos grupos de edad: 50-74 años y 75 años o más. Para cada desenlace el cuadrado negro muestra el resultado atribuible al suplemento de vitamina D en toda la población estudiada y el símbolo blanco, el resultado para participantes con menos de 20 a 24 ng/mL de 25(OH)D basal. Para los participantes de 50 a 74 años no se halló eficacia de la vitamina D para los más diversos desenlaces estudiados, y el nivel basal de 25(OH)D inferior al umbral establecido tampoco seleccionó una población que se beneficiara de la intervención. La conclusión fue que no se recomienda suplementar vitamina D en esta población, ni realizar rastreo del valores de 25(OH)D, ya que con la información actual no es posible definir un valor umbral para indicar la intervención.
Entre los mayores de 75 años se halló una reducción en la mortalidad total de -0,6% (IC95% -1,1 a 0,0%) entre los participantes que recibieron suplemento de vitamina D. Ninguno de los otros desenlaces mostró un beneficio significativo. El descenso de mortalidad, por otro lado, no se restringía a aquellos con 25(OH)D por debajo del valor umbral. La conclusión del panel fue a favor de suplementar en forma empírica con vitamina D a los mayores de 75 años, pero en contra del dosaje plasmático, que no condiciona la indicación. El suplemento empírico puede incluir alimentos fortificados, polivitamínicos con vitamina D y/o la ingesta diaria de un suplemento de vitamina D. Se prefieren dosis más bajas diarias a dosis más altas no diarias. El promedio ponderado de las dosis usados en los ECA fue de unos 900 UI por día.5
La conclusión del Panel 2024 fue que “…la evidencia de ensayos clínicos disponible no respalda el establecimiento de umbrales distintos de 25(OH)D vinculados a beneficios específicos de resultados en las poblaciones examinadas”. El panel tuvo cuidado de evitar implicar que se negaba la existencia de esos umbrales; simplemente expresó su incertidumbre con respecto a su valor.4
A la luz de estos resultados se produjo el cambio en las recomendaciones 2024 de la Endocrine Society, que descartan la definición previa de niveles “insuficientes” y “suficientes” de vitamina D. Las nuevas guías recomiendan en contra del rastreo rutinario de 25(OH)D a ninguna edad, tampoco en personas embarazadas, obesas o de piel oscura. Algunas subpoblaciones de personas tienen indicación de suplemento empírico de vitamina D, con independencia del valor plasmático de 25(OH)D.5
Queda por ver en qué medida estas novedades llevan a modificar la práctica cotidiana y las recomendaciones de autoridades sanitarias y de sociedades científicas nacionales. Como muestran tantos ejemplos evaluados desde la perspectiva de la prevención cuaternaria, es muy difícil dar marcha atrás con una práctica ampliamente difundida, incluso cuando sus promotores iniciales ya la han desestimado.
Referencias:
- Ross AC, Manson JE, Abrams SA, et al. The 2011 report on dietary reference intakes for calcium and vitamin D from the Institute of Medicine: what clinicians need to know. J Clin Endocrinol Metab. 2011 Jan;96(1):53-8. doi: 10.1210/jc.2010-2704.
- Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, et al.; Endocrine Society. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2011 Jul;96(7):1911-30. doi: 10.1210/jc.2011-0385.
- Manson JE, Brannon PM, Rosen CJ, Taylor CL. Vitamin D Deficiency – Is There Really a Pandemic? N Engl J Med. 2016 Nov 10;375(19):1817-1820. doi: 10.1056/NEJMp1608005. PMID: 27959647.
- Christopher R McCartney, Marie E McDonnell, Maureen D Corrigan, Robert W Lash, Vitamin D Insufficiency and Epistemic Humility: An Endocrine Society Guideline Communication, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, dgae322.
- Demay MB, Pittas AG, Bikle DD, e tal. Vitamin D for the Prevention of Disease: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2024 Jun 3:dgae290. doi: 10.1210/clinem/dgae290.