Dr. Gustavo Freier (Sanatorio San Carlos), Dr. Agustín Dal Verme (Hospital Zonal de Esquel), Dra. Julia Muzio (Intecnus), Dra. Andreina Danti (Hospital Sub-Zonal de Rawson), Dr. Abel G. Ojeda (Medico clínico. Fellow Medicina Nuclear HIBA)
Una mujer de 61 años con antecedentes de tiroiditis autoinmune, asma, anomalía parcial del retorno venoso pulmonar, trombosis venosa profunda, glaucoma y enfermedad por reflujo gastroesofágico, consulta a su médico de atención primaria por presentar dolor en la cadera y rodilla derechas. Sus síntomas comenzaron abruptamente con dolor en la cadera derecha, debilidad en las piernas más dolor e inflamación de la rodilla derecha de 5 meses de evolución.
Ella era una mujer en buen estado salud y activa, sus síntomas nuevos le trajeron dificultad para caminar y para incorporarse desde la posición sentada.
Su medicación habitual era levotiroxina 112 mcg x día, budesonide/formoterol inhalatorio, salbutamol inhalatorio, apixaban 2,5 mg x día y famotidina 40 mg x día.
Previamente había consultado a un Médico Traumatólogo quien le inyecto triamcinolona 40 mg intra-articular en la cadera y rodilla derechas con mejoría temporaria durante 5 días.
Posteriormente presento dolor en la cintura escapular y las manos de menor intensidad de los síntomas iniciales y su traumatólogo la derivo al médico de atención primaria para su evaluación.
Este al volver a interrogarla detectó que 1 mes antes del inicio de los síntomas había tenido un episodio de diarrea después de un viaje internacional.
En la consulta presentaba una frecuencia cardiaca de 87 latidos x’ con un ritmo regular, tensión arterial 106/66, saturación de oxigeno 97% respirando aire ambiente y un IMC 21.
En el examen físico presentaba inflamación con líquido y disminución de la movilidad en su rodilla derecha, la rodilla izquierda y ambas caderas no tenían dolor ni limitación en la movilidad.
Al caminar tenía un patrón de circunducción.
El examen cardiovascular, pulmonar, abdominal y de la piel era normal.
El resto del examen musculo-esquelético era normal, no tenía dactilitis, sin cambios en los síntomas a lo largo del día y no refería rigidez matinal.
Laboratorio:
Hemoglobina 12,1 Recuento de glóbulos blancos 9600 y plaquetas 368.000
Uremia 0.28 Creatinina 0,63 Na/K 138/4,0 Bicarbonato 28 Glucemia 1.11
Eritrosedimentacion 12 PCR 23,2 (<5.0) CPK 62
Se realizó una resonancia magnética de la rodilla derecha mostro un desgarro medial del cuerpo meniscal, condromalacia tricompartimental, liquido articular moderador y un quiste poplíteo.
Ecodoppler de miembros inferiores negativo para para TVP.
Radiografía de ambas manos mostraba signos degenerativos leves sin erosiones.
Ante el siguiente cuadro clinico nos planteamos los siguientes diagnósticos diferenciales:
- Artritis psoriasica.
- Artritis reactiva.
- Polimialgia reumática.
- Artritis reactiva.
- Artritis séptica.
La artritis psoriasica se caracteriza por la presencia de psoriasis, compromiso de las articulaciones periféricas y columna, entesitis y dactilitis. Las lesiones psoriaticas se localizan habitualmente en las ingles, área umbilical, en la línea del cabello, orejas y pliegue intergluteo. Adicionalmente presenta lesiones en las uñas como pequeños hoyuelos y onicolisis. Se han desarrollado scores con criterios diagnósticos como el CASPAR (Clasification Criteria for Psoriatic Arthritis), sin embargo, son más utilizados en la investigación que en la practica clínica.
La artritis reactiva es de diagnóstico clinico basado en criterios mayores y menores, si bien no están validados han sido identificados en un meeting internacional de Artritis Reactiva.
Criterios mayores
- Artritis con dos o tres de los siguientes: asimétricas, mono u oligoartritis, compromiso predominante en miembros inferiores.
- Precedido por una infección sintomática con uno o dos de los siguientes: diarrea de por los menos un día, 6 semanas antes del inicio de los síntomas o uretritis (disuria o descarga uretral) de por los menos un día, 6 semanas antes del inicio de los síntomas
Criterios menores
Evidencia de infección como disparador de la artritis con cultivo de orina o materia fecal positivo para gérmenes entero patógenos asociados a artritis reactiva y evidencia de infección sinovial persistente.
Los síntomas y presentación clínica expliquen la probabilidad de encontrarnos frente a una artritis reactiva.
La polimialgia reumática se caracteriza por dolor y rigidez en la cintura escapular y pelviana, más frecuentemente en mujeres y en personas mayores de 50 años. Los pacientes responden rápidamente a bajas dosis de prednisona entre 12.5 y 20 mg por día. El fallo terapéutico nos hace buscar otros diagnósticos alternativos. Aunque en nuestro caso el compromiso articular es asimétrico podríamos considerar una presentación atípica en el contexto del compromiso de cadera y hombros, la edad y el género. Sin embargo, los sintomas probablemente sean más compatibles con una artritis reactiva.
La artritis inducida por cristales puede ser mono o poliarticular, se caracteriza por su comienzo súbito con dolor, tumefacción, calor y rubor. Habitualmente se autolimita en un periodo de 7 a 14 días.
La artritis séptica típicamente es monoarticular, en la mayoría de los casos compromete la rodilla. Las personas con enfermedad articular como la artritis reumatoidea tienen mayor riesgo. Su presentación se caracteriza por fiebre y signos de inflamación articular. En estos casos debe realizarse artrocentesis para evaluar las características físico-quimicas del líquido articular e identificar el germen causal y para el drenaje del líquido articular.
En nuestro caso no se realizó la punción por el compromiso poliarticular y la ausencia de fiebre o leucocitosis.
Para completar su evaluación se solicitó en el laboratorio un panel para enfermedades autoinmunes y estudios de materia fecal por su episodio transitorio de diarrea transitoria que precedió al inicio de los sintomas.
En ese momento nos preguntamos el rol de los siguientes marcadores y cuál de ellos debería estar elevado en forma cuantitativa en esta situación clínica.
- Proteína C reactiva US. (PCR)
- HLA-B27
- Anticuerpos anti Petidos citrulinados (anti-CCP)
- Ácido úrico.
Los niveles de PCR aumentan en respuesta a la injuria, infección y/o inflamación. Es un marcador de fase reactante aguda con un rol activo en el proceso inflamatorio. Es probable que este elevado en forma cuantitativa, siendo muy útil en el seguimiento clinico para evaluar la respuesta al tratamiento.
El HLA B27 no es un método cuantitativo, su resultado se informa en forma cualitativa como positivo o negativo y puede encontrarse positivo en la artritis reactiva. Este test identifica la presencia de una proteína presente en los leucocitos que identifica un grupo de enfermedades articulares llamado Espondiloartritis. Este grupo incluye a la artritis psoriasica, artritis reactivas, espondiltis anquilosante y artritis enteropaticas. Aproximadamente el 25% de las artritis psoriaticas son positivas. En las artritis reactivas es un marcador de mal pronóstico con mayor probabilidad de desarrollar enfermedad grave. Si su resultado es negativo no descarta su diagnóstico ya que un 20-50% de las personas con artritis reactiva pueden ser HLA B27 negativas.
Los anticuerpos anti-CCP es más probable que se los encuentre elevados en la artritis reumatoidea, aquellas personas con valores elevados se consideran seropositivas y pueden tener un comportamiento más severo comparado con las personas seronegativas.
Un 30% de las personas con artritis reumatoidea pueden tener anti-CCP, Factor reumatoideo y PCR dentro de valores normales.
El ácido úrico se encuentra elevado en las artritis asociadas a gota. Las personas con hiperuricemia tienen más riesgo de crisis de gota, formación de tofos, artritis gotosa crónica y daño articular.
Indagando con más detalles sobre los antecedentes de la enfermedad actual, ella refiere haber tenido un cuadro de diarrea no sanguinolenta de 5 días de duración, que se autolimitó al regreso de un viaje en la Polinesia Francesa una semana antes del inicio de las artralgias y mialgias.
En el estudio de materia fecal se obtuvo un resultado positivo por PCR para especies de Campylobacter. Ella estuvo casada durante 30 años, es mpnogama y no tiene sintomas genito-urinarios bajos. Se recibieron estudios complementarios con los siguientes resultados: Acido Urico 3.2 (2.7-6.1) ANA (-) antiCCP (-) antiDNA de doble en IgG (-) HLA B 27 (-) anticuerpos nucleares extraíbles negativos.
Ante la sospecha de un factor disparador de la artritis reactiva como el Campylobacter nos preguntamos cual sería la conducta más apropiada para resolver la situación de nuestra paciente:
- Corticoides orales.
- Azitromicina oral.
- Vancomicina oral.
- Naproxeno oral.
- Metrotrexate oral.
Una revisión sistemática de trabajos randomizados que compararon tratamiento antibiótico versus placebo demostró que los antibióticos no reducían significativamente la remisión del dolor, inflamación ni sintomas generales. Podría plantearse el uso de los mismos en caso de infección intestinal activa o en artritis crónica inducida por enterobacterias. En nuestro caso la diarrea se autolimitó en 5 días por lo cual los antibióticos no tendrían indicación.
Los antiinflamatorios no esteroideos como el naproxeno 500 mg dos veces por día o el diclofenac 50 mg 3 veces por día, sería el tratamiento más apropiado en la mayoría de estos casos excepto en aquellas personas con contraindicaciones para su uso como antecedentes de sangrado digestivo, enfermedad cardiovascular, alergia y/o insuficiencia renal.
En caso de falta de respuesta de los AINEs, en las personas con mono u oligoartritis el uso inyección intra-articular de corticoides podría estar indicada y de ser efectiva evitaría el uso sistémico de los mismo. No hay evidencia que demuestre que su uso produzca un aumento de los efectos adversos o empeoramiento de los sintomas a pesar de la etiología infecciosa de la artritis reactiva.
El uso sistémico de corticoides está indicado en caso de falta respuesta a los tratamientos anteriormente descriptos en las formas leve y moderadas.
El uso de drogas anti-reumáticas modificadoras de la enfermedad estaría indicado en las personas resistentes a los AINEs y Corticoides o para evitar el uso prolongado de estos últimos.
La paciente inicio tratamiento con Naproxeno 500 mg 2 veces por día y kinesioterapia con mejoría gradual de los sintomas y seis semanas después había recuperado su estado funcional basal.
Comentarios:
El diagnostico de artritis reactiva requiere la exclusión de otras causas potenciales de artritis.
El episodio infeccioso muchas veces es subestimado por el paciente.
Las causas infecciosas pueden variar desde gérmenes respiratorios, gastrointestinales y genito-urinarios.
Los gérmenes gastrointestinales son los disparadores más comunes con una incidencia del 16%, 19% y 12% para Camplylobacter, Salmonella y Shigella respectivamente.
No hay diferencia de su incidencia entre ambos sexos, sin embargo, las formas reactivas por gérmenes gastro-intestinales son más frecuentes en los adultos que en los niños.
Los sintomas se resuelven en menos de 6 meses en el 50% de los casos y al año en la mitad restante.
El riesgo de recurrencia es mayor en las personas con enfermedad articular previa y la presencia de un HLA B27 puede ayudar a identificar a aquellas personas que van a desarrollar Espondilitis anquilosante y formas más severas de enfermedad.
En general no está indicado el tratamiento antibiótico en las formas gastrointestinales no complicadas por que la enfermedad se autolimita en la mayoría de los casos.
El tratamiento de elección continúa siendo los antiinflamatorios no esteroideos y los corticoides ya sea en forma intra-articular o sistémica se reserva para las formas refractarias o severas al igual que las drogas anti-reumáticas modificadoras de la enfermedad.
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