Dr. Gustavo Freier (Sanatorio San Carlos), Dr. Agustín Dal Verme (Hospital Zonal de Esquel) Dra. Julia Muzio (Intecnus) Dra. Camila Domizi (Sanatorio San Carlos) Dra. Carla de Oliveira (Sanatorio San Carlos) Dra. Paula Caruso (Hospital Fernandez. CABA)
Sus antecedentes médicos de importancia son:
- Gamapatía monoclonal de cadenas livianas de significado incierto.
- Cancer de mama invasivo mixto ductal y lobulillar del lado izquierdo.
- Se realizó una mastectomía recientemente.
- Intolerancia a la lactosa.
- Infección por helicobacter pylori.
- Factor V de Leyden heterocigota.
- Dislipemia.
- Hipotiroidismo.
- Enfermedad por reflujo gastroesofágico.
- Osteoartritis.
- Colecistectomia hace 20 años.
- Su medicación habitual es la siguiente.
- Rosuvastatina 5 mg x día.
- Vitamina B12 1000 mcg x día, vía oral.
- Levotiroxina 100 mcg x día.
- Vitamina D3 1000 UI x día, vía oral.
- Aspirina 81 mg x día
- Calcio 600 mg x día
- Oxibutinina 10 mg x día
- Omeprazole 40 mg x día.
Suspendió el letrozol hace 7 meses por que el cabello se la había afinado.
No toma ningún suplemento ni medicación de venta libre.
Refiere tener en los últimos 4 años, 6 a 8 deposiciones diarias; acuosas, sin sangre
(Escala de Bristol tipo 6-7 y ocasionalmente deposiciones formes tipi 4-5) con urgencia y distención abdominal. Refiere que tiene en forma intermitente dolor abdominal punzante, difuso que se resuelve con las deposiciones. La diarrea se produce aproximadamente 30 minutos después de comer, el dimenhidrinato reduce la frecuencia de la diarrea y nunca intento con loperamida. Intento eliminar diferentes alimentos, pero no tuvo éxito.
Refiere no haber tenido pérdida de peso, sudoración nocturna, cambios en el apetito, náuseas, vómitos, deposiciones nocturnas, hematoquecia, melena, sensación de plenitud gástrica posprandial y tampoco incontinencia. No tuvo viajes recientes, no tomo antibióticos ni tuvo cambios en la medicación.
Su enfermedad por reflujo gastroesofágico esta bien controlada con el omeprazol y su última endoscopia digestiva alta y colonoscopia fueron hace 5 años para evaluación de su enfermedad y de una anemia por déficit de hierro. Se observo en esto estudios eritema en el tercio inferior del esófago y gastritis sin ulceras. La colonoscopia fue normal.
En las biopsias se observó una gastropatía reactiva, inflamación crónica leve sin metaplasia en el esófago inferior, además de resultado negativos para helicobacter pylori, enfermedad celiaca y colitis microscópica.
Presentaba una tensión arterial de 122/71 y una frecuencia cardiaca de 71 x’. En el examen físico tenia las mucosas húmedas, no se palpaban adenomegalias, los ruidos cardiacos eran normales sin soplos ni frote, tenía buena entrada de aire en ambas playas pulmonares, no tenia edemas y el abdomen era blando con dolor difuso sin defensa ni reacción peritoneal.
¿Cuál de la siguiente medicación puede ser causa de su diarrea?
- Rosuvastatina.
- Calcio.
- Aspirina.
- Oxibutinina.
- Omeprazol.
Hay muchos medicamentos que están asociados a diarrea crónica por eso es imperativo
siempre revisar la lista de los mismos.
La rosuvastatina está asociada a miopatía y elevación de las enzimas hepática. Muchos
estudios han asociado el uso de estatinas a la colitis microscópica sin embargo no ha sido
unversalmente encontrado. Con las biopsias previas negativas para colitis microscópica
es poco probable que sea la causa de su diarrea.
El suplemento de calcio generalmente no esta asociado a diarrea y el exceso de la
suplementación puede generar hipercalcemia y constipación.
El uso de antinflamatorios no esteroideos esta relacionado con el desarrollo de colitis con
ulceraciones, erosiones e inflamación intestinal. Se acompaña de diarrea sanguinolenta,
pérdida de peso y anemia ferropénica. Estas complicaciones son más frecuentes con
altas dosis durante un periodo prolongado de tiempo lo que hace poco probable que esta
sea la causa en nuestra paciente porque tiene deposiciones no sanguinolentas sin
perdida de peso, consume bajas dosis de aspirina y en las biopsias previas no tiene colitis
microscópica.
La oxibutinina es un medicamento anticolinérgico que produce constipación mas que
diarrea.
Los inhibidores de la bomba de protones aumentan el riesgo de diarrea crónica, colitis
microscópica e infección por Clostridium difficile probablemente por disbacteriosis de la
flora intestinal. La diarrea es dosis y duración dependiente.
De todos los medicamentos que toma nuestra paciente, el omeprazol es el que mas
asociado esta a la diarrea, sin embargo, hay que seguir investigando otras probabilidades
etiológicas.
Es por eso que realizamos una historia detallada de sus hábitos alimentarios
preguntándonos cuales de las siguientes dietas pueden estar asociadas a la producción
de diarrea.
a) Dieta rica en fibras como lechuga, zanahoria y pepinos.
b) Dieta rica en proteínas como pollo, huevos y huevos.
c) Dieta que contiene sustitutos lácteos como leche deslactosada o leche de avena.
d) Dieta que contiene sustitutos de azúcar como bebidas dietéticas o postres libres
de azúcar.
e) Dieta con alto contenido de arroz, bananas y tostadas.
Muchos alimentos han estado asociados a la producción de diarrea y la gente trata de
eliminarlos de la dieta. Entre ellas tratan de disminuir el consumo de alimentos
fermentativos ricos en oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles (FODMAPs)
Esto limita los carbohidratos de cadena corta que pueden causar diarrea porque son
pobremente absorbidos.
Los vegetales tienen bajo contenidos de FODMAP y los más probable es que no causen
diarrea. Las dietas ricas en proteínas también tienen bajo contenido de FODMAP y no
causan diarrea a menos que sean fritas o preparadas con gran cantidad de aceite,
principalmente por el elevado consumo de grasas saturadas o grasas trans. Estas grasas
están asociadas a diarrea especialmente cuando se consumen en exceso o en personas
con mala absorción o mala digestión.
Los sustitutos de los lácteos no producen diarrea a menos que contengan azúcar artificial.
Si la persona es intolerante a la lactosa remover los productos lácteos ayuda a mejorar los
síntomas.
Los edulcorantes y sustitutos de azúcar, generalmente presentes en las comidas
dietéticas elaboradas promocionadas con bajo contenido de azúcar o dietéticas y en los
chicles. Estos edulcorantes son lentamente absorbidos y permanecen en la luz intestinal
por tiempo prolongado generando diarreas osmóticas. Por eso es importante una
detallada historia alimentaria porque muchas veces desconocen que están consumiendo
edulcorantes artificiales.
La dieta BRAT (banana, arroz, manzana y tostadas) es generalmente recomendada para
disminuir la diarrea en los episodios de gastroenteritis aguda. La evidencia de esta
intervención es débil, pero los más probable es que no producen diarrea.
Una revisión de los hábitos alimentarios nos confirma que nuestra paciente comía
regularmente frutas, vegetales y granos enteros. Había eliminado el gluten sin observar
cambios importantes. Ella tiene historia de larga data de intolerancia a la lactosa y había
eliminado todos los productos lácteos de su dieta y tampoco tuvo grandes cambios.
Por lo que concluimos que la dieta no juegua un rol importante en la causa de su diarrea.
En base a sus antecedentes médico nos preguntamos cual de los siguientes puede ser la
etiología de la diarrea crónica de ella.
a) Amiloidosis AL.
b) Dosis inadecuada de levotiroxina para el tratamiento de su hipotiroidismo.
c) Recaída de su cancer de mama con metástasis.
d) Enfermedad por reflujo gastroesofágico mal controlado.
e) Infección recurrente por Helicobacter Pylori.
El antecedente de gamapatía monoclonal de significado incierto pone en riesgo la
probabilidad de desarrollar hacia una amiloidosis AL, la cual puede presentarse con
manifestaciones sistémicas como diarrea, perdidas de peso, edemas de miembros
inferiores, claudicación mandibular, parestesias o sincope. Aunque esta es una causa
rara de diarrea, podría ser importante valorarla.
La dosis inadecuada de levotiroxina puede causar hipo o hipertiroidismo con la
consecuente constipación o diarrea respectivamente. Los niveles de TSH estaban dentro
de valores normales 0.54 mUI/L (0.46-4.68) descartando la posibilidad que la diarrea este
relacionada con la función tiroidea.
Ella tiene historia de cancer de mama invasivo; sin embargo, las metástasis generalmente
causan síntomas abdominales inespecíficos y la manifestación más común esta
relacionada con las metástasis óseas más que como diarrea aislada.
La enfermedad por reflujo gastroesofágico es muy poco probable que se manifieste con
diarrea, generalmente se caracteriza por síntomas gastrointestinales altos como pirosis o
disfagia.
La infección por Helicobacter pylori se caracteriza más por constipación que por diarrea.
Un estudio demostró que las personas después del tratamiento de erradicación mejoran la
constipación, probablemente por la alteración en el microbiota intestinal o la secreción del
ácido gástrico. Su tratamiento está compuesto por IBP y antibióticos, los cuales están mas
asociados a diarrea que la infección en sí misma.
Volviendo a interrogarla no refiere otros síntomas que puedan relacionarse con
amiloidosis AL, tenia un Pro-BNP dentro de valores normales haciendo poco probable que
sea la etiología de la diarrea. Se realizo tinción de rojo Congo en las muestras de la
biopsia a ciegas del colón con resultados negativos.
Después se realizó un nuevo laboratorio, endoscopia alta y colonoscopia por la
persistencia de los síntomas sin poder aclarar el diagnostico subyacente, los anticuerpos
antitransglutaminasa en IgA fueron negativos para enfermedad celiaca. Los estudios de
materia fecal una osmolaridad de 472 mOsm/kg, concentración de sodio de 28 meq/L,
potasio 108 meq/L, 11% de grasa (<20%) en la muestra aislada y calcoprotectina de 50
mcg/g (<50)
Se realizo una video colonoscopia con la extracción de un pólipo de 10 mm que fue de
acuerdo a la anatomía patológica un adenoma con bajo grado de displasia, el resto del
estudio fue normal. Múltiples biopsias al azar fueron tomadas en todo el colon fueron
normales sin evidencia de colitis colágena o linfocítica. La tinción con Rojo Congo fue
negativa para amiloide.
En la video endoscopia digestiva alta las biopsias fueron negativas para H.Pylori,
enfermedad de Whipple, enfermedad celiaca y giardiasis. También fue negativa la tinción
con Rojo Congo.
El esófago tenía una inflamación crónica leve sin evidencia de metaplasia ni displasia.
Con estos resultados nos planteamos que tipo de diarrea podía tener nuestra paciente:
a) Diarrea inflamatoria.
b) Diarrea grasa.
c) Diarrea secretoria.
d) Diarrea osmótica.
La diarrea inflamatoria frecuentemente se caracteriza por la presencia de deposiciones
con sangre, las deposiciones son generadas por la inflamación y alteración de la mucosa
intestinal generadas por las enfermedades inflamatorias crónicas del intestino, colitis
actínica o infecciones como el Cl. Difficile, Citomegalovirus, Enatamoeba histolytica,
Citomegalovirus o Tuberculosis. La calcoprotectina fecal frecuentemente se encuentra
elevada en valores mayores de 120 mcg/gr. Nuestra paciente tiene diarrea sin sangre,
endoscopia con mucosa normal con biopsias negativas y calcoprotectina dentro de
valores normales lo que hace poco probable la etiología inflamatoria.
La diarrea grasa se caracteriza por presentar esteatorrea asociadas a malnutrición o
malabsorción, como en la enfermedad celiaca, pancreatitis crónica o sobrecrecimiento
bacteriano intestinal. Nuestro paciente tiene un 11% de grasa fecal lo cual esta dentro del
rango normal, lo que hace poco probable esta etiología, aunque el patrón oro es la
recolección de las muestras en 72 hs, la medición en muestra aislada es un buen método
de screening.
La diarrea secretoria es clasificada como una diarrea acuosa, el calculo del gap osmótico
se utiliza para su diagnóstico. Gap osmótico= 290 – 2(Na+ fecal + K+ fecal) un resultado
menor de 50 mmol/L sugiere una diarrea secretoria. Nuestra paciente tenia un gap de
mmol/L consistente con diarrea secretoria. Sus causas mas frecuentes son la diarrea por
malabsorción de sales biliares, colitis microscópica y neuropatías.
La diarrea osmótica es otro tipo de diarrea acuosa siendo su gap osmótico en materia
fecal mayor de 50 mmol/L, esto ocurre en la intolerancia a la lactosa y en la ingestión de
aniones o cationes pobremente absorbidos como magnesio, laxantes o alcohol de azúcar.
Da acuerdo al valor obtenido hace poco probable que nuestra paciente tenga una diarrea
osmótica.
Los resultados del análisis de heces que sugerían diarrea secretora se revisaron en la
visita de seguimiento. Ella continuó reportando diarrea molesta y nos preguntó sobre otras
pruebas o tratamientos.
En base a la evolución de la paciente nos preguntamos cual seria la conducta mas
adecuada para resolver su problema
a) Explicarle que su etiología no es infecciosa, no son necesarios estudios
adicionales y comenzar tratamiento con loperamida.
b) Solicitar una muestra de materia fecal durante 48 hs para medir sales biliares.
c) Explicarle que su diarrea es secundaria a un Síndrome de Intestino Irritable e
iniciar tratamiento con antidepresivos tricíclicos.
d) Solicitar estudios para detectar tumores endocrinos secretores de péptidos
intestinales vasoactivos.
e) Explicarle que sus estudios son compatibles con una diarrea facticia.
Es poco probable que una infección sea la causa de una diarrea secretoria crónica
además de no presentar exposición a situaciones que aumenten el riesgo a una diarrea
infecciosa. Aunque la loperamida podría ser útil, deberíamos realizar mas estudios para
encontrar la causa subyacente.
Su antecedente de colecistectomía la pone en un riesgo elevado de diarrea por ácidos
biliares, lo que también sería consistente con los resultados de su análisis de heces. Se
realizo una recolección de materia fecal durante 48 hs para medir sales biliares. Ella
necesita una dieta rica en gasas (100-150 gr/día) durante 3 días antes de comenzar con
la recolección de la muestra.
El síndrome de intestino irritable se diagnostica de acuerdo a los criterios de Roma IV los
cuales incluyen dolor abdominal recurrente al menos 1 vez por semana en los últimos 3
meses y dos o mas de los siguientes: dolor abdominal relacionado con la defecación,
cambios en la frecuencia de sus deposiciones y cambio en la forma y apariencia de sus
heces. Antes de diagnosticarlo puede ser útil la respuesta a los antidepresivos tricíclicos o
a la loperamida.
Los tumores endocrinos secretores de péptidos intestinales vasoactivos son una causa
muy poco frecuente de diarrea secretoria y se encuentra en menos del 1% de las
personas con diarrea crónica. Sus test diagnósticos tienen una alta incidencia de falsos
positivos y deben solicitarse solamente si la persona tiene otros hallazgos clinicos como
agrandamiento nodular hepático, enrojecimiento facial o broncoespasmo. Debido a que
nuestra paciente no tiene ninguno de estos signos ni síntomas no es necesario su
evaluación.
La diarrea facticia se produce cuando la persona induce intencionalmente sus síntomas
generalmente a través de la ingestión de laxantes. La sospecha aumenta cuando la causa
es poco clara a pesar de la evaluación y cuando la osmolalidad es demasiado baja < 290
o > 600 mmol/Kg. La pseudomelanosis coli secundaria al abuso de laxantes también es
otro indicador de diarrea facticia. La osmolalidad de la materia fecal en nuestra paciente
era de 472 mOsm/Kg, no tenia pseudomelanosis coli y negaba el uso de laxantes.
Se realizo la recolección de materia fecal durante 48 hs demostrando una concentración
de ácidos biliares de 896 mcmol/48 hs y un porcentaje de ácidos biliares primarios del
31.2%.
Se sospecha malabsorción de ácidos biliares cuando el valor total es mayor de 2337
mcmol/48 hs y cuando el porcentaje de ácidos biliares primarios es mayor del 10% o
cuando los ácidos biliares totales son mayores de 1000 mcmol/48 hs y el porcentaje de
ácidos biliares es mayor del 4%. Nuestra paciente reúne criterios de malabsorción de
ácidos biliares.
Ella comenzó a tomar colestiramina 4 gr x día para secuestrar los ácidos biliares y mejoro
significativamente sus síntomas teniendo una deposición forme por día.
Perlas Clínicas:
La diarrea crónica afecta al 5% de la población, siendo la diarrea por malabsorción
de ácidos biliares generalmente subdiagnosticada.
Drogas y diarrea
La rosuvastatina podría asociarse a colitis microscópica, aunque no es claro.
Los inhibidores de la bomba de protones se asocian a diarrea crónica por
desarrollar colitis microscópica y aumentan la incidencia de infección por
clostridium difficile.
La enfermedad por reflujo gastroesofágico y la infección por helicobacter pylori no
se asocian a diarrea crónica. La curación del Helicobacter mejora la constipación.
La incidencia de diarrea posterior a la colecistectomía es del 9,1% de los cuales
2/3 desarrollan diarrea por ácidos biliares.
La pseudo melanosis coli se asocia a diarrea facticia.
Comentarios:
Los ácidos biliares que llegan al colon estimulan la secreción de fluidos, aumentan la
permeabilidad e inducen las contracciones intestinales.
Hay 4 tipos de diarrea por ácidos biliares:
Tipo I por el compromiso del íleon terminal que impiden la reabsorción de los ácidos
biliares. Sus etiologías son la enfermedad de Crohn, la resección ileal y el síndrome de
intestino corto.
Tipo II las idiopáticas y se presentan típicamente como el síndrome de intestino irritable
(SII)
En este la flora microbiana intestinal y los ácidos biliares están alterados; observándose
diarrea por ácidos biliares esta presente en un 30% de las personas con SII que
predomina diarrea independientemente de la presencia o no de colecistectomía.
Tipo III secundaria a la malabsorción de ácidos biliares sin obstrucción del flujo de bilis
dentro del intestino delgado después de una colecistectomía.
No esta claro en cuanto tiempo posterior a la colecistectomía las personas desarrollan
diarrea, siendo siempre una etiología de diagnóstico tardío.
Tipo IV secundaria a un aumento en la síntesis de ácidos biliares sin una causa clara en la
reabsorción de ácidos biliares que puede ocurrir en las personas que toman metformina o
tienen hipertrigliceridemia.
Una de las opciones para su diagnóstico es iniciar un tratamiento empírico con
colestiramina o colestipol como secuestrantes de ácidos biliares, que tiene como beneficio
disminuir el uso de recursos médicos y la desventaja de una mala adherencia al
tratamiento haciendo difícil descartar su diagnóstico. El diagnostico definitivo se hace
evaluando la excreción de ácidos biliares en materia fecal durante 48 hs.
El tratamiento incluye una dieta baja en grasas < 20% y el uso de secuestrantes de ácidos
biliares como la colestiramina o colestipol tomando entre las comidas y al acostarse a la
noche y por lo menos 2 hs alejado de otros medicamentos.
Diferentes trabajos han demostrado una mejoría clínica del 40% a 50% en las personas
con diarrea moderada a severa y aproximadamente un 20% en aquellas personas con
diarrea leve.
La mayoría de los trabajos están hechos con colestiramina y no hay trabajos que hayan
comparado colestiramina vs colestipol
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