Dr. Gustavo Freier (Sanatorio San Carlos), Dr. Agustín Dal Verme (Hospital Zonal de Esquel), Dra. Julia Muzio (Intecnus), Dra. Andreina Danti (Hospital Sub-Zonal de Rawson), Dr. Abel G. Ojeda (Hospital Zonal de San Martin de los Andes)
Una mujer de 72 años consulta en el Servicio de Guardia por presentar visión doble, disartria y ptosis palpebral de 3 horas de evolución. Como antecedentes de importancia presenta Diabetes de tipo 2, Hipertensión arterial, Hipotiroidismo y COVID 19 diagnosticado 7 días previos al inicio del cuadro. Sus síntomas fueron empeorando en el transcurso de horas. Previamente a este episodio se encontraba en buen estado de salud.
En el examen físico estaba alerta, orientada en tiempo y espacio, pero levente preocupada por sus síntomas. Estaba afebril, normotensa, ritmo cardiaco regular y una saturación de oxigeno del 100% respirando aire ambiente. Hablaba lentamente, confusa y con voz nasal. En el examen de los nervios craneales se observa un borramiento del surco naso-geniano, una sonrisa asimétrica y una disminución de la sensibilidad superficial en el lado izquierdo de la cara. El aspecto de la cara en su porción superior e inferior no mostraba debilidad. Presentaba ptosis palpebral bilateral. La motilidad ocular extrínseca estaba conservada al ingreso la paciente refiere dificultad en la movilidad lateral en ambos ojos. El tono muscular en los miembros era normal, con la prueba de pronación negativa. Estaba arreflexica, no tenía signo de Babinski. La fuerza de los 4 miembros estaba conservada, no había evidencia de ataxia en los miembros con las pruebas de índice-nariz y talón-rodilla. No fue evaluada la marcha en la Guardia. Los ruidos cardiacos eran normales, el ritmo regular y no se auscultaban soplos ni frote. En la auscultación pulmonar presentaba buena entrada de aire en ambas playas pulmonares sin ruidos agregados. El abdomen era blando depresible e indoloro.
En los análisis de laboratorio presentaba un hemograma, perfil metabólico, estado acido base, lactato y TSH dentro de valores normales.
Refiere no haber presentado rash cutáneo.
Frente a esta situación clínica no plantemos los siguientes diagnósticos diferenciales.
- Déficit de tiamina.
- Miastenia Gravis.
- ACV isquémico.
- Linfoma del Sistema nervioso central.
El déficit de tiamina puede presentarse con diplopía y cambios sensitivos pero nuestra paciente no presenta antecedentes ni signos físicos de mala alimentación.
Los síntomas bulbares progresivos y la ptosis palpebral son sugestivos de déficit del sistema nervioso periférico, pero la Miastenia Gravis es un trastorno de la unión neuromuscular.
Considerando las comorbilidades y la edad de nuestra paciente, la presencia de disartria, diplopía y compromiso facial podrían sugerir una ACV isquémico pero los sintomas progresivos en horas nos alejan de la posibilidad de un evento isquémico agudo. Sin embargo, esta parecería ser la causa más probable de su presentación ya que un linfoma primario del SNC se presenta con cefaleas, convulsiones, náuseas, vómitos, signos de déficit focales y confusión.
El Score de Stroke del NIH arrojo un puntaje de 3, teniendo en cuenta el borramiento del surco nasogeniano izquierdo, el trastorno sensitivo facial homolateral y la disartria.
Solicitamos una Tomografía computada de cerebro sin contraste en la cual no se observó hemorragias ni áreas de infarto. Se observaron áreas de hipodensidad en áreas subcorticales de la sustancia blanca y periventriculares que no presentaban cambios significativos comparado con una TAC de 4 años atrás. Posteriormente realizamos una Angiotomografia de cabeza y cuello, visualizándose las arterias cerebrales anterior, media y posterior permeables, pequeña placa calcificada en el arco aórtico y cambios no significativos de enfermedad carotidea.
En la sala de guardia se interpretaron los síntomas y signos de ACV sin evidencia de hemorragia, con periodo 4.5 hs desde el inicio de los síntomas y al no tener antecedentes de traumatismo de cráneo severo, hemorragia cerebral ni digestiva dentro de los últimos 21 días ni ACV isquémico en los últimos 3 meses se indicó tratamiento trombolítico en decisión compartida con ella evaluando los riesgos y beneficios del mismo.
Al día siguiente se realizó una Resonancia Magnética de cerebro en la cual no se observaron signos de infarto reciente, únicamente se visualizaron signos sugestivos de enfermedad vascular crónica de vasos pequeños.
Durante el curso del día la diplopía, la disartria y la ptosis empeoraron, la voz tomo características de obstrucción nasal. En el examen físico se observó la mirada sostenida hacia arriba, parpadeo repetitivo, debilidad en la mirada lateral, arreflexia y ataxia. No había dolor ni trastornos sensitivos. Ante la presencia de estos síntomas y signos nos planteamos el diagnóstico diferencial incluyendo enfermedades de la unión neuromuscular y discutimos cuál de los siguientes estudios sería la conducta más adecuada para su diagnóstico:
- Test del pack de hielo.
- Electromiograma.
- Biopsia muscular.
- TAC de Torax.
- Repetir la Resonancia de Cerebro.
La aplicación de hielo sobre los parpados con una mejora de al menos 2 mm puede ser útil como test diagnóstico de Miastenia Gravis, sin embargo, consideramos que el mejor estudio inicial para evaluar patologías neuromusculares sería un electromiograma.
La biopsia muscular debe ser utilizada para el diagnóstico de miopatías como la Polimiositis o Dermatomiositis, Distrofias musculares o Vasculitis como la Panarteritis Nudosa.
La TAC de Tórax podría ser útil para el diagnóstico de Timoma en el contexto de una Miastenia Gravis. Aunque el paciente tiene síntomas neurológicos progresivos y evolución subaguda nos podría hacer pensar en un evento cerebral de presentación atípica, los resultados negativos previos en los estudios cerebrales, repetir otra Resonancia magnética seria de bajo rendimiento.
Los estudios de conducción nerviosa mostraron una respuesta sensorial de baja amplitud, difusas y con un periodo de latencia distal prolongado. El examen muscular con aguja concéntrica en los miembros superior e inferior izquierdo y pares craneanos fue normal. La estimulación repetitiva de los nervios faciales, accesorio y cubital eran normales sin disminución ni mejoría antes o después del ejercicio. La onda F se encontraba dentro de lo esperable, compatible con una morfología de la Unidad Motora normal.
Los anticuerpos contra los receptores de Acetilcolina fueron negativos. Posteriormente se realizó una punción lumbar donde se observó un leve aumento de las proteínas con un recuento celular normal.
En base a los siguientes hallazgos en el examen físico ptosis más oftalmoplejia que progresaron a lo largo de los días, respuesta sensorial de baja amplitud difusa con periodos de latencia distal prolongados en el EMG y disociación albumino-citológica en el LCR consideramos el diagnóstico de Síndrome de Guillain-Barre.
La mecánica respiratoria continuaba estable sin necesidad de intubación y ARM, la presión inspiratoria máxima, la presión expiratoria máxima y la capacidad vital eran normales.
Ante la preponderancia de los síntomas oculares se consideraron variantes del Síndrome de Guillain-Barre por lo cual se pidieron otros estudios complementarios.
Los síntomas fueron empeorando progresivamente generando ansiedad en la paciente, razón por la cual nos planteamos cual sería el tratamiento más costo-efectivo.
- Prednisona.
- Piridostigmina.
- Inmunoglobulina EV.
- Mofetil Micofenolato.
- Rituximab.
Los corticoides demostraron no tener eficacia en el Síndrome de Guillain-Barre y podrían empeorar la recuperación por su miopatía secundaria.
La Piridostigmina es utilizada para el manejo a corto plazo de los síntomas de la Miastenia Gravis.
La Inmunoglobulina EV o la Plasmaferesis son el tratamiento de elección en las personas con Síndrome de Guillain-Barre.
El Mofetil Micofelonato es utilizado como inmunosupresor a largo plazo en la Miastenia Gravis y el Rituximab se ha utilizado en las personas refractarias al tratamiento.
La paciente recibió 5 días de tratamiento con Inmunoglobulina EV con una rápida y franca mejoría de sus síntomas.
Comentarios:
El Síndrome de Guillain-Barre es una enfermedad autoinmune que afecta los nervios periféricos con una incidencia estimada 1 a 2 personas cada 100.000 por año.
Se caracteriza por debilidad muscular simétrica y progresiva que típicamente es precedida una infección. Su asociación con el COVID-19 está bien documentada y nuestra paciente lo había presentado una semana antes del inicio de los síntomas neuromusculares.
Los criterios diagnósticos de acuerdo al Instituto de Trastornos Neurológicos y Stroke de los EE.UU. son arreflexia y debilidad motora progresiva de más de un miembro, que también abarca debilidad bulbar, parálisis facial y oftalmoplejia.
Nuestro diagnostico está basado en la debilidad muscular progresiva, disminución leve de la sensibilidad, compromiso de los nervios craneales y disfunción autonómica; acompañado de la evidencia de la conducción lenta e incremento del periodo de latencia distal en el electromiograma y el aumento de la concentración de proteínas con recuento celular normal en el líquido cefalorraquídeo.
El Síndrome de Miller Fischer es una variante del Guillain-Barre caracterizada por oftalmoplejia, ataxia y arreflexia.
La presencia de anticuerpos séricos antiGQ1b podría explicar los síntomas ya que los Gangliosidos GQ1b se encuentran en la mielina de los nervios del III, IV y VI y de los ganglios de la raíz dorsal.
Las personas con Guillain-Barre tienen aumento del riesgo de insuficiencia respiratoria por debilidad rápida y progresiva de los músculos respiratorios.
Un trabajo retrospectivo de la Mayo Clinic identifico que aquellos pacientes que tienen una capacidad vital menor de mL/kg, una presión inspiratoria máxima menor de 30 cm H2O y una presión espiratoria máxima menor de 40 cm H20 o una disminución del 30% de estos índices presentan una alta probabilidad de asistencia respiratoria mecánica.
El tratamiento consiste en Inmunoglobulina endovenosa o Plasmaferesis, ambos tienen eficacia similar pero la Inmunoglobulina tiene la ventaja que se aplica durante un periodo muy corto (5 dias) y es menos invasivo, mientras que la plasmaferesis requiere varias semanas para completar el tratamiento.
Muchos trabajos han demostrado la falta de beneficio de los corticoides en la recuperación temprana y perjuicio a largo plazo.
La mayoría de los pacientes se recupera a las 4 semanas, algunos no tienen una respuesta significativa y la misma puede producirse en meses o años, sin embargo 1/5 de las personas afectadas son incapaces de caminar sin ayuda a los 6 meses del inicio de los síntomas.
A los 3 a 6 años el 64% de los pacientes presentan una recuperación funcional completa.
En el Síndrome de Miller-Fischer el tratamiento en cualquiera de las 2 modalidades ha mejorado los resultados a largo plazo, probablemente porque usualmente esta variante se autolimita y la mayoría tiene una recuperación completa a los 6 meses.
Referencias:
Abu-Rumeileh S, Abdelhak A, Foschi M, Tumani H, Otto M. Guillain-Barré syndrome spectrum associated with COVID-19:an up-to-date systematic review of 73 cases. J Neurol. 2021;268(4):1133-1170
Asbury AK, Cornblath DR. Assessment of current diagnostic criteria for Guillain-Barré syndrome. Ann Neurol. 1990;27(suppl): S21-S24.
Teener JW. Miller Fisher’s syndrome.
Semin Neurol. 2012;32(5):512-516.
Leonhard SE, Mandarakas MR, Gondim FAA, et al. Diagnosis and management of GuillaineBarré syndrome in ten steps.
Nat Rev Neurol. 2019;15(11):671-683.
Hughes RA, Brassington R, Gunn AA, van Doorn PA. Corticosteroids for Guillain-Barré syndrome.
Cochrane Database Syst Rev. 2016;10(10):CD001446.
Bersano A, Carpo M, Allaria S, Franciotta D, Citterio A,Nobile-Orazio E. Long term disability and social status change after GuillaineBarré syndrome.
J Neurol. 2006;253(2):214-218.
Lawn ND, Fletcher DD, Henderson RD, Wolter TD,Wijdicks EF. Anticipating mechanical ventilation in Guillain-Barré syndrome.
Arch Neurol. 2001;58(6):893-898.