Noviembre 2024
Revisando las entradas del blog del Centro de Información de Medicamentos de la Fundación FEMEBA seleccionamos esta revisión sobre las evidencias que respaldan la recomendación de una ingesta elevada de agua.
Esta revisión sistemática encontró que hay un número limitado de ensayos clínicos en la literatura que evalúan los beneficios de aumentar la ingesta de agua en relación con una gran variedad de resultados de salud. Si bien la calidad y la cantidad de la evidencia son limitadas, un número pequeño de estudios indicó beneficios de la ingesta de agua sobre la pérdida de peso y la nefrolitiasis, mientras que los estudios individuales plantearon la posibilidad de beneficios para los pacientes con migraña, infección del tracto urinario, diabetes e hipotensión. Dado el bajo costo y el bajo perfil de efectos adversos del agua, estudios adicionales bien diseñados deberían evaluar los beneficios en estas condiciones específicas.
Hakam N, Guzman Fuentes JL, Nabavizadeh B, Sudhakar A, Li KD, Nicholas C, Lui J, Tahir P, Jones CP, Bent S, Breyer BN. Outcomes in Randomized Clinical Trials Testing Changes in Daily Water Intake: A Systematic Review. JAMA Netw Open. 2024 Nov 4;7(11):e2447621. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2024.47621 Disponible en: https://n9.cl/p3u36
Resumen
Importancia: Existen varias recomendaciones públicas con respecto a la cantidad de ingesta diaria de agua, sin embargo, la evidencia que la respalda no es clara y los beneficios de aumentar el consumo de agua no están bien establecidos.
Objetivo: Resumir la evidencia de los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) relacionados con los resultados relacionados con la salud asociados con el aumento o la disminución del consumo diario de agua.
Revisión de la evidencia: Se realizó una búsqueda sistemática en PubMed, Web of Science y Embase hasta el 6 de abril de 2023. Se incluyeron los estudios que tenían como objetivo evaluar el impacto del consumo diario de agua en cualquier cantidad definida sobre cualquier resultado relacionado con la salud.
Resultados: De los 1464 registros examinados, se incluyeron en la revisión 18 (1%) estudios elegibles. Entre los estudios elegibles, 15 (83%) fueron ECA de grupos paralelos y 3 (16%) fueron estudios cruzados. Las intervenciones en estos estudios consistieron en una recomendación de alterar la cantidad diaria de ingesta de agua en una cantidad específica durante un período predefinido que oscilaba entre 4 días y 5 años, mientras que a los grupos de control se les pidió mayoritariamente que mantuvieran sus hábitos habituales de ingesta. Los estudios evaluaron varias poblaciones. Los criterios de valoración primarios recurrentes incluyeron pérdida de peso, nivel de glucosa en sangre en ayunas, cefalea, infección del tracto urinario y nefrolitiasis. El consumo adicional de agua se asoció con una mayor pérdida de peso (rango, 44%-100% más que las condiciones de control) y menos eventos de nefrolitiasis (15 eventos menos por cada 100 participantes durante 5 años). Los estudios individuales indicaron beneficios relacionados con la prevención de la migraña, la infección del tracto urinario, el control de la diabetes y la hipotensión. Diez estudios (55%) informaron al menos 1 resultado positivo y 8 estudios (44%) informaron resultados negativos.
Conclusiones y relevancia: Esta revisión sistemática encontró que hay un número limitado de ensayos clínicos en la literatura que evalúan los beneficios de aumentar la ingesta de agua en relación con una gran variedad de resultados de salud. Si bien la calidad y la cantidad de la evidencia son limitadas, un número pequeño de estudios indicó beneficios de la ingesta de agua sobre la pérdida de peso y la nefrolitiasis, mientras que los estudios individuales plantearon la posibilidad de beneficios para los pacientes con migraña, infección del tracto urinario, diabetes e hipotensión. Dado el bajo costo y el bajo perfil de efectos adversos del agua, estudios adicionales bien diseñados deberían evaluar los beneficios en estas condiciones específicas.
Comentario:
Cuando se trata de repasar en los medios de comunicación qué conductas cotidianas ayudan a cuidar la salud, la recomendación de tomar mucha agua es una máxima casi infaltable. Este consejo parece asumir que no alcanza con guiarse por la sensación de sed y que es conveniente imponerle al organismo un poco más de agua de la que pide.
En muchos casos la indicación tiene un fuerte asidero de sentido común: frente a temperaturas ambientales muy elevadas o con esfuerzos físicos sostenidos como las carreras de larga distancia es fundamental compensar el aumento en la pérdida de agua con una ingesta adecuada.
También se debe tener en cuenta una particularidad de la fisiología del adulto mayor: la menor sensación de sed y la reducida ingesta de agua que siguen a un período de deprivación. En un estudio ya clásico se comparó la respuesta de la natremia y la osmolaridad plasmática de adultos sanos jóvenes con la de mayores de 67 a 75 años, luego de 24 horas de deprivación de agua.1 Al completar este período se les permitía beber agua libremente, hasta quedar satisfechos. Se encontró que los adultos mayores no recuperaban la natremia y osmolaridad plasmática previa a la deshidratación, sino que se estacionaban en un nivel algo superior. Se concluye que tiene sentido advertir a los adultos mayores y a sus cuidadores que no se dejen guiar exclusivamente por la sed a la hora de reponer líquidos, especialmente en situaciones donde se espera un aumento de las pérdidas. En los niños pequeños, incapaces de una conducta autónoma de búsqueda de agua, se da una situación análoga.
Pero fuera de estas situaciones puntuales, ¿qué fundamentos tiene la recomendación universal de tomar muchas agua? Las “Guías alimentarias para la población argentina”, de 2016, recomiendan por consenso una ingesta diaria de 2000 ml para las mujeres y 2500 ml para los varones, incluyendo el agua proveniente de los alimentos (se estima en un 20% del total) y la de bebidas de todo tipo (pero sin azúcar agregada).2 No queda detallado el fundamento científico de la recomendación, más allá de basarse en las “ingestas observadas en individuos saludables”. El argumento parece ser “recomendamos tomar la cantidad de agua que toman las personas sanas”, pero sin analizar si lo hacen simplemente obedeciendo a su sensación de sed, lo que volvería innecesaria la recomendación.
Llegamos así al tema de la revisión sistemática que nos ocupa: ¿qué pasa cuando aleatorizamos sujetos con diversas patologías a beber volúmenes estipulados de agua o a seguir con su ingesta espontánea? Analicemos los resultados según la condición de base.
Nefrolitiasis: en un estudio la ingesta de 2000 ml diarios adicionales de agua redujo las concentraciones urinarias de los componentes de los cálculos y el riesgo de cristalización. En otro ensayo clínico, realizado en personas que habían tenido su primer episodio de litiasis renal, el aumento de la ingesta líquida con el objetivo de alcanzar una diuresis de 2000 ml/día logró reducir el número de recurrencias y espaciar los episodios de cólico renal en los cinco años subsiguientes. Aunque está comprobado que la diuresis basal de las personas que presentan su primer cólico renal (alrededor de 1000 ml/día) es inferior a la de controles sin litiasis (unos 1400 ml/día),3 no se hallaron en esta revisión trabajos aleatorizados que exploraran la eficacia de una recomendación general de mayor ingesta de agua para la “prevención primaria” de la litiasis urinaria.
Infección urinaria y vejiga hiperactiva: en mujeres con infección urinaria recurrente e ingesta de líquidos menor a 1500 ml/día, el aumento de la ingesta en 1500 ml/día redujo el número de episodios clínicos y el requerimiento de antibióticos. En otro estudio realizado en adultos con vejiga hiperactiva, la reducción en un 25% de la ingesta de agua se tradujo en menor urgencia miccional, polaquiuria y nocturia.
Pérdida de peso: tres ensayos clínicos evaluaron la ingesta de 1500 ml diarios de agua antes de las comidas y encontraron que favoreció la pérdida de peso en sujetos con sobrepeso y obesidad, en una magnitud de 44% a 100% más que el grupo de control. Un cuarto trabajo, que no estipuló que la toma fuera previa a las comidas, no encontró diferencias.
Glucemia en ayunas: un ensayo clínico comparó pacientes diabéticos tipo 2 con glucemia en ayunas basal muy elevada (220 mg/dL) a recibir 1 litro diario adicional de agua repartido antes de las comidas principales, y observó un descenso de 32 mg/dL en la glucemia basal, en comparación con el grupo control. Un estudio en pacientes con glucemia elevada en ayunas pero sin diabetes no observó diferencias.
Cefalea: se encontraron dos ensayos clínicos con algún beneficio en índices de calidad de vida, pero que no alcanzó significación estadística. Dado el tamaño reducido de las muestras estudiadas, concluyen que no puede descartarse por completo la eventual eficacia.
En conclusión:
Una ingesta de agua superior a la espontánea parece ser útil para reducir la recurrencia de cólicos renales y, tal vez, de infecciones urinarias recurrentes.
Tomar líquidos extra antes de empezar cada comida puede ayudar a la pérdida de peso en personas con sobrepeso u obesidad, y quizás ayude (¿por este mismo mecanismo?) a reducir la glucemia en pacientes diabéticos mal compensados.
No olvidemos vigilar la ingesta de agua en niños y en ancianos, especialmente en condiciones de pérdidas aumentadas por clima caluroso o enfermedad intercurrente. Y recomendar una buena hidratación al atleta expuesto a esfuerzos prolongados.
Para el resto de las personas, sanas o enfermas, no parece haber fundamentos sólidos para recomendar beber más líquido que el que deseen beber…
Referencias:
1. Phillips PA, Rolls BJ, Ledingham JG, Forsling ML, Morton JJ, Crowe MJ, Wollner L. Reduced thirst after water deprivation in healthy elderly men. N Engl J Med. 1984 Sep 20;311(12):753-9. doi: 10.1056/NEJM198409203111202. PMID: 6472364.
2. Ministerio de Salud de la Nación. Guías Alimentarias para la Población Argentina, Buenos Aires 2016.
3. Borghi L, Meschi T, Amato F, Briganti A, Novarini A, Giannini A. Urinary volume, water and recurrences in idiopathic calcium nephrolithiasis: a 5-year randomized prospective study. J Urol. 1996 Mar;155(3):839-43. PMID: 8583588.